Багатоплідна вагітність
В останні роки тема многоплодия набула особливої значущості у зв'язку з широким впровадженням в практику екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) . Іншою причиною підвищеної уваги акушерів-гінекологів до цієї проблеми є високий ризик ускладнень вагітності та пологів при багатоплідді.
Поговоримо про те, що повинна знати жінка, яка виношує двійню або трійню, і як їй слід спостерігатися.
Багатоплідна вагітність і хориальной
В даний час встановлено, що на результат багатоплідної вагітності впливає, в першу чергу, хориальной - відповідність кількості плацент числу плодів. Несприятливим є так званий монохоріальний (МХ) тип плацентації, при якому є одна плацента на двох (однояйцевих двійня).
Формування МХ плацентации відзначається в тому випадку, якщо на 4-8 день після запліднення одна бластоциста (зародок) ділиться на дві. Однояйцеві близнюки в цьому випадку будуть мати загальну плаценту, але два окремих амниотических міхура.
Якщо розподіл зародка відбулося відразу після зачаття (На 0-4 добу) або після ЕКЗ, то може виникнути бихориальная (БХ) двійня. При цьому близнюки теж вважаються однояйцевими, адже вони походять від однієї яйцеклітини. Жити малюки будуть в різних «будиночках» (амниотических мішках) і, найголовніше, мати окремі плаценти. Наявність двох плацент у близнюків в порівнянні з одного є більш сприятливим для перебігу і наслідків вагітності, оскільки в 3-4 рази рідше призводить до загибелі плоду / плодів.
Бихориальная діамніотіческая двійня може виникнути також у тому випадку, якщо були запліднені одночасно дві яйцеклітини, наприклад, під час ЕКЗ. При цьому у ембріонів буде дві плаценти і два амниотических мішечка (двуяйцевие близнюки). Такі малюки можуть мати різну стать і навіть неоднакову зовнішність.
Многоплодная вагітність: про дна плацента на всіх
Через брак поживних речовин і кисню при многоплодии ембріони страждають, один з них або навіть всі можуть загинути. Це можливо на будь-якому терміні. У I-му триместрі загибель одного з плодів найчастіше не робить ніяких негативних наслідків на розвиток другого. Однак в чверті випадків може статися викидень.
Як ми вже сказали, при МХ двійні є одна на двох плацента. При цьому судини, що забезпечують кров'ю ембріони, з'єднуються один з одним (анастомозируют). Перерозподіл крові може відбуватися нерівномірно. В результаті один плід віддає кров (донор), інший - приймає (реципієнт). Так розвивається синдром фето-фетальної гемотрансфузії (СФФГ).
При СФФГ у плода-реципієнта виникає многоводие, водянка і серцева недостатність, у донора - маловоддя і гіпоксія (недолік кисню). Крім розвитку СФФР, при наявності однієї плаценти на двох досить часто відзначається синдром затримки росту (ЗЗР) плода / плодів.
СФФГ і ЗЗР є основними причинами пізньої внутрішньоутробної загибелі плоду / плодів в II і III триместрах. При монохоріальний плацентации цей ризик в 2 рази вище, ніж при біхоріальною. Після загибелі одного з плодів в II-III триместрах плацента загиблого плода починає виділяти провоспалітенльние речовини (цитокіни та простагландини), які стимулюють скорочення матки і провокують переривання вагітності.
УЗД при багатоплідної вагітності
Вагітні з багатоплідністю повинні ретельно контролюватися з ранніх строків гестації. Перше УЗД проводиться на 11-14 тижні. Для уточнення типу плацентації вимірюється товщина перегородки між плодами. Можливості УЗ-діагностики хориальной після 15 тижнів, на жаль, знижуються.
УЗД, виконане в I триместрі, дозволяє виявити маркери хромосомної патології плода (наприклад, синдрому Дауна ), В першу чергу, комірний набряк, який у кожної четвертої при монохоріальний двійні є також прогностичним ознакою важче ступеня СФФГ.
У II триместрі дані УЗД дозволяють оцінити кількість навколоплідних вод в амніотичної порожнини кожного малюка. Виражена різниця між двома плодами за кількістю вод є важливою ознакою СФФГ. Діагноз багатоводдя при цьому у реципієнта встановлюється, якщо в 16-18 тижнів обьем вод перевищує 6 см, в 18-20 - 8 см, на термінах більш 20 тижнів - понад 10 см. Маловодие діагностують у донора, якщо обсяг вод - менше 2 см . Для виявлення СФФГ також використовують інші УЗ-критерії: збільшення сечового міхура або неможливість його візуалізації, відсутність рухової активності у плода-донора.
Вимірювання розмірів плода (фетометрія) проводиться в 16-19, 20-23, 24-26, 27-29, 30-32, 33-35, 36-38 тижнів гестації. Відставання одного з плодів в розвитку оцінюється по відношенню різниці між вагою більшого і меншого плоду до маси більшого. Якщо воно перевищує 25%, це говорить про нерівномірний зростання плодів і вимагає особливого нагляду.
Важливою частиною УЗ-моніторингу за станом вагітної з багатоплідністю є оцінка спроможності шийки матки, яку проводять, починаючи з 22-23 тижнів. Відмінною особливістю є більш швидке скорочення шийки матки після 24 тижнів (близько 0,6 мм в тиждень) при многоплодии в порівнянні з одноплодной вагітністю (1,4 мм в тиждень).
Правильне харчування при багатоплідної вагітності
Кожній вагітній з багатоплідністю необхідно повноцінно і раціонально харчуватися, споживаючи не менше 3500 ккал на добу. Загальна прибавка маси тіла за всю вагітність повинна становити близько 18-20 кг. При цьому особливо важлива прибавка маси тіла в першій половині вагітності (не менше 10 кг) для забезпечення фізіологічного росту плодів. В іншому випадку неминучі ускладнення - гіпотрофія і затримка розвитку плода.
Також, складаючи свій раціон, необхідно пам'ятати, що під час вагітності, тим більше багатоплідної, у жінки різко зростає потреба в залозі. Тому в раціоні харчування вагітної обов'язково повинні бути присутніми продукти, що включають залізо і білки тваринного походження: м'ясо, печінка, риба, молочні і кисломолочні продукти, гречана каша, сирі овочі (морква, яблука, капуста) і фрукти.
Однак не завжди компенсувати дефіцит заліза у вагітної можливо лише за допомогою спеціальної дієти. Адже з їжі засвоюється не більше 6% заліза. Тому, крім повноцінного харчування, майбутнім мамам, які виношують двійню або трійню, з метою профілактики анемії слід застосовувати залізовмісні препарати. Вони мають високу ефективність, безпечні, зручні в застосуванні, добре переносяться і, найголовніше, забезпечують надходження в організм до 30-40% міститься в препараті заліза. Лазерна коагуляція анастомозів при багатоплідної вагітності
В даний час основним методом лікування МХ плацентации є фетоскопічного лазерна коагуляція судин (анастомозів) між плодами, через які страждають обидва малюка. Втручання проводиться після ультразвукового визначення розташування плаценти, що знаходяться в ній анастомозів, перегородки між плодами і місця прикріплення пуповини.
Спеціальний інструмент (фетоскоп) вводять в порожнину амніону реципієнта під ультразвуковим контролем. Коагуляцію судин між плодами виконують лазером. Оперативне втручання закінчується дренуванням навколоплідних вод до нормалізації їх кількості. Після лазерного лікування СФФГ у половини пацієнток на світ з'являються обидва або один здорова дитина.
багатоплідна вагітність і передчасні пологи
ризик передчасних пологів при многоплодии підвищується через перерозтягнення матки, а також підвищення тиску на шийку матки і виникнення ІЦН (ІЦН) .
З метою прогнозування передчасних пологів в даний час широко застосовується визначення в слизу плодового фібронектину. Це глікопротеїн, який в нормі є в амніотичної рідини і тканинах плаценти. Фібронектин в нормі виявляють в першій половині вагітності.
Його присутність в слизу після 20 тижня розглядається як патологічне. Позитивний тест з фібронектином у вагітних з болями, що тягнуть внизу живота вказує на можливість передчасних пологів протягом 7 днів. Тест найбільш чутливий на терміні 24-28 тижнів. Він дозволяє прогнозувати ¾ передчасних пологів.
До групи ризику виникнення передчасних пологів при многоплодии слід віднести жінок, у яких:
Ведення вагітності та пологів при багатоплідної вагітності
З метою підтримки вагітності при багатоплідності рекомендується призначення натурального мікронізованого прогестерону (Утрожестан) в вагінальної формі (100-600 мг) аж до 36 тижня гестації. При виявленні ознак ІЦН за даними УЗД під час вагітності проводять хірургічну корекцію неспроможності шийки матки в терміни від 13 до 24 тижнів вагітності. При цьому накладається циркулярний шов - серкляж. За кордоном це роблять профілактично - відразу після ЕКЗ або до його проведення. Якщо термін вагітності перевищує 24 тижнів, можна використовувати акушерський розвантажує пессарий, який знімають перед пологами.
Слід враховувати, що вагітність при двійні вважається переношеної з 39 тижнів гестації. Тому оптимальними термінами розродження при многоплодии є 37 і 38 тижні вагітності.
При біхоріальною двійні можливі природні пологи, при внутрішньоутробної загибелі одного з близнюків оптимальної тактикою вважають пролонгування вагітності до 37-38 тижнів. Другий частіше народжується живий і здоровий, в рідкісних випадках можливі неврологічні відхилення.
Терміни проведення пологів при монохоріальний типі плацентации залежать від стану плодів. При відсутності ускладнень (ЗЗР, СФФГ) вагітність пролонгують до 37-38 тижні. При необхідності і ризику загибелі плоду / плодів виконують кесарів розтин раніше, починаючи з 32-33 тижнів.
Розродження жінок з багатоплідністю бажано проводити в пологовому будинку високого рівня (перинатальному центрі), який забезпечив би кваліфіковану допомогу з реанімацією новонароджених.
Завжди з вами, Ольга Панков
Якщо у Вас є питання, Ви можете задати їх мені ОСОБИСТО під час дистанційної консультації .