Підготовка шийки матки до пологів і родовозбуждение
родовозбуждение - Це штучне індукування родової діяльності з метою розродження через природні родові шляхи.
Підготовка шийки матки - Це заходи, спрямовані на дозрівання шийки матки при відсутності або недостатньої її готовності до пологів.
Частота індукції пологів
Досить висока в усьому світі і в деяких країнах досягає 30%. Причому ця цифра продовжує неухильно зростати, збільшившись за останні роки в 1,5-2 рази. І чим більше розвинене охорону здоров'я в країні, тим вище частота індукції.
Причини збільшення частоти індукції пологів. збільшення числа відносних показань, підвищення ефективності методів (поява нових методів), надання права вибору жінці, збільшення числа елективних індукції.
Мета підготовки та проведення родовозбуждения
Запобігання несприятливих материнських і перинатальних наслідків при пологах через природні родові шляхи в тих ситуаціях, коли очікування спонтанного початку пологової діяльності являє вищий ризик, ніж родовозбуждение.
Показання для індукції пологівЗагальні: ПРПО, приношення вагітність, внутрішньоутробна загибель плода, багатоводдя, що загрожує життю і здоров'ю матері і плоду, аненцефалія та інші пороки розвитку плоду.
З боку матері: важкі форми прееклампсії, цукровий діабет, захворювання нирок і серцево-судинної системи, інші захворювання, що не піддаються терапії.
З боку плода: СЗРП, ізосенсібілізація
У зарубіжних монографіях перелік показань ширший.
N / B Зріла шийка матки не є показанням до елективної індукції родової діяльності!
Яким жінкам показано родовозбуждение?
Основні показання. ускладнення вагітності та соматичні захворювання, що вимагають дострокового розродження, незрілість родових шляхів при терміні вагітності 40 тижнів і 4 дні, Піове, явища изосенсибилизации по резус-фактору або по системі АВО з урахуванням клініко-лабораторних даних, мертвий плід, вади плоду несумісні з життям.
Кожне показання розглядається індивідуально в залежності від його тяжкості. Але при відсутності ефекту від лікування, і при незрілої шийці матки, показані її підготовка і родовозбуждение.
Родовозбуженіе при СЗРП. Вичікувальна тактика дає приріст маси тіла плода в середньому на 130 гр, але частота важких перинатальних ускладнень і ву смерті в цій групі істотно вище, ніж у жінок дали згоду на родовозбуждение, тому при цьому діагнозі доцільно індукувати пологи.
відносні показання. ізольоване маловоддя, передбачуваний великий плід, легкі прояви прееклампсії при недоношеній вагітності, дистоция плічок або клінічно вузький таз у попередніх пологах, ожиріння, монохоріальний двійня (37 тижнів), діхоріальная двійня (38 тижнів).
елективна індукція не повинна пропонуватися раніше 39 тижнів і жінка повинна бути поінформована про ризик ускладнень для неї (в тч. гістеректомії)
Родовозбуждение при ПРПО на доношених термінах
- При Піове на доношенном терміні у жінок зі зрілою ШМ (8 балів за Бишопу) і безводних проміжком 6 ч, як правило, родова діяльність розвивається самостійно. У решти вагітних зі зрілою ШМ, можна приступати до родостимуляції після закінчення 6 ч.
- При Піове на доношенном терміні і незрілої шийці матки (менше 8 балів за Бишопу), слід відразу приступати до підготовки родовозбуждения. Яке доцільно починати при досягненні зрілості шийки 8 балів і більше, протягом 12год безводного проміжку.
Родовозбуждение при переношуванні вагітності .
ACOG, RCOG і SOGC рекомендують приступати (пропонувати) до індукції по досягненню 41 тижні вагітності. У 39 тижнів практично відсутні ускладнення, як з боку матері, так і з боку плоду. У 40 тижнів ризик розвитку ускладнень значно вище, і він підвищується до критичних позначок на 41-42 тижні. Так, наприклад, частота ДЦП, смерті дитини або будь-якого іншого ускладнення, зростає в 2,5 рази! У зв'язку, з чим нами був обраний часовий орієнтир 40 тижнів і 4 дні, як межа для початку заходів з підготовки до пологів при відсутності ознак зрілої шийки матки. Цей резерв в 3 дня дозволяє родоразрешена жінку в 41 тиждень і істотно знизити ризик розвитку ускладнень. Більш того, після 40-41 тижні матка починає гірше відповідати на індукцію. Ймовірно, це пов'язано з тим, що плацентарна система втрачає частину своїх резервів і здатність реагувати не тільки на природні механізми, але і на наші заходи.
Умови для преіндукціі пологів
Анамнез, клінічне обстеження, лабораторні показники: клінічний аналіз крові, гемостазиограмма. Пальпація живота, оцінка розмірів і тонусу матки, положення і передлежання плоду, вимір розмірів таза. При звуженні зовнішніх розмірів таза і наявності великого плода, показані рентген або МРТ, пельвіометрія. Піхвові дослідження: оцінка стану ШМ, плодового міхура, виділень з статевих шляхів. Мазок на флору піхви.
Аускультація серцебиття плода, КТГ (при наявності підозрілої або патологічної кривої, питання про родовозбуждении вирішується повторно). УЗД з визначенням передбачуваної маси плода, тенденцією до перенашиванию або оцінкою ступеня зрілості на більш ранніх термінах. Допплерометрия: маткова артерія, артерія пуповини, середня мозкова артерія плода.
Крім терміну за датою менструації необхідна УЗД діагностика на терміні від 7-8 до 24 тижнів (оптимально 11-14) або за датою пункції фолікула, запліднення, перенесення і віком ембріона при ЕКЗ. Методи, засновані на дату першого ворушіння, першій явці є застарілими.
Для оцінки ступеня зрілості шийки матки найкраще використовувати шкалу Бішопа, і проводити індукцію згідно з нею.
Оцінка готовності до пологів
Родовозбуждение можливо тільки при зрілій шийці матки, що має не менше 8 балів за Бишопу. Залежно від клінічної ситуації можна зменшувати або збільшувати бали
+1 бал (прееклампсія і кожні мимовільні пологи в анамнезі)
-1балл (приношення вагітність, перші пологи, ПРПО і тривалий безводний проміжок).
Шийка матки 2,6 см і більше. В 2,6 разів збільшується потреба в додаткових методах преіндукціі.
- Інформована згода матері Оптимальний час проведення - ранкові години (нижче частота ускладнень)
- Установа не нижче 2 рівня регіоналізації допомоги
- Оцінка показань і протипоказань
Їх дуже багато, і вони повторюють всі протипоказання до пологів через природні родові шляхи. Серед усього переліку слід відзначити високе розташування голівки над входом в малий таз. Будучи протипоказанням для індукції, цей пункт не протипоказаний для преіндукціі пологів.
Методи підготовки матки до пологів і родовозбуждения
медикаментозні методи. мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 або 1 мг), окситоцин.
Мифепристон в 2,5 рази підвищує ймовірність початку пологів і дозрівання шийки матки, знижує частоту слабкості родової діяльності і КС, але збільшує число вагінальних операцій і змінює КТГ без впливу на неонатальний результат.
Простагландин Е2 при його ефективності підвищує ймовірність гіперстимуляції і поява нудоти, діареї, тромбофлебіту.
Окситоцин більш ефективний у порівнянні з вичікувальною тактикою і амніотомія, але програє простагландинам.
механічні методи. катетер Фолея, ділапан, ламінарії. Використання механічних методів індукції пологів супроводжується такою ж частотою КС, як і при використанні простагландинів, але при меншій частоті гіперстимуляції. Механічні методи поступаються в ефективності простагландинам уповторнородящих. У порівнянні з окситоцином, механічні методи зменшують частоту КС. Не рекомендується рутинне їх застосування.
Кожен з цих методів має свої "мішені"
Мифепристон - міометрій, хоріодецідуа, шийка матки
ПГЕ2 - шийка матки, міометрій.
Катетер Фолея, ламінарії - шийка матки.
Амніотомія - плодові оболонки, міометрій.
Окситоцин - міометрій.
Схеми введення міфепристону та динопростону повинні строго відповідати інструкції. Неприпустимий інтервал в кілька днів між першою і наступними дозами. При відсутності ефекту від першої дози простагландину, друга повинна вводитися через 6 ч.
Принципи вибору методу підготовки і родовозбуждения
Зрілість шийки матки, паритет і кількість часу.
При зрілій шийці матки ефективний буде будь-який метод індукції, тільки з різницею в часі. Швидше за все почнеться родова діяльність при застосуванні амниотомии (близько 30 хвилин), хоча ризик ускладнень в результаті використання цього методу найбільше (АРД, зростає потреба в КС), але з огляду на його високу ефективність (90%), при зрілій шийці в більшості випадків його можна використовувати.
При недостатньо зрілої шийки матки не рекомендується застосування амниотомии, так як зростає потреба в подальшому індукуванні окситоцином, зростає ризик АРД і збільшується потреба в КС. Ефективніше використовувати медикаментозну індукцію. Краще мифепристон - він ефективніше ПГЕ2, особливо у первісток.
Незріла шийка матки. Не рекомендується використовувати на першому етапі механічні методи (гігроскопічні ділататори, ламінарії, ділапан) - вони не забезпечують повного дозрівання шийки матки, її розм'якшення і укорочення. Виникає потреба у використанні амниотомии з усіма її недоліками. Бажано використовувати медикаментозну індукцію, у найкраще мифепристон. У порівнянні з ПГЕ2 у нього в кілька разів менше зустрічаються аномалії родової діяльності і в кілька разів частіше досягається активна фаза пологів.
Умови родовозбуждения окситоцином. Оптимальний режим дозування
Не рекомендується його введення раніше, ніж через 6 ч. Після використання ПГЕ2 - велика ймовірність гіперстимуляції.
По можливості слід провести амніотомія до інфузії.
Початкова доза: 1-2 мЕДмін. Зі збільшенням в інтервалі 30 хв. Використовувати мінімально можливу дозу для досягнення 3-х сутичок за 10 хв. Чи не перевищувати дозу 32 мЕДмін.
Спрощена схема індукції преіндукціі
Незріла шийка матки - Завжди мифепристон (Якщо немає ефекту за стандартною схемою 1т24ч хоча б до 6-7 балів, то вірогідність, що у неї розвинеться родова діяльність дуже низька і її необхідно родоразрешающім оперативним шляхом.)
Не досить зріла шийка матки. первістки - мифепристон, повторнородящі -дінопростон або мифепристон, в залежності від запасу часу.
"Досвід підготовки шийки матки за допомогою Ділапана"
Частота ускладнень, перинатальної смертності, кількості вагінальних операцій і КС, зростає з підвищенням терміну вагітності.
Стан дітей за шкалою Апгар, народжених до 41 тижня вище, ніж у дітей, народжених після 41 тижня. Чим термін більше, тим оцінка нижче, і вона не змінюється в залежності від методу розродження.
У ГБУЗ МО МОПЦ основними показаннями для преіндукціонной підготовки шийки матки є: тенденція до переношування, приношення вагітність, гестоз, екстрагенітальна патологія, резус-сенсибілізація, внутрішньоутробна загибель плода.
Методи преіндукціонной підготовки шийки матки. Медикаментозні методи: простагландіновие гелі (Препіділ гель) і антігестагени (міфепристон). Механічні методи: катетер Фолея, ламінарії і синтетичні ділататори (ділапан).
DILAPAN-S- це гігроскопічний стрижень, виготовлений з гідрогелю. Існує в трьох розмірах. Стрижень вставляється в шийку матки і виявляє подвійну дію: механічне розширення (за рахунок того, що ділапан вбирає вологу з тканинних структур, він розбухає і надає радіальне тиск на цервікальний канал) і колагенолітичні ефект (тиск на ШМ стимулює внутрішню секрецію постагландіна).
Переваги для лікаря. безпеку, стерильність, простота у використанні, вибірковість (немає ризику гіперстимуляції), універсальність (єдине протипоказання - інфекції родових шляхів).
Переваги для пацієнтки. безболісність, атравматичность, доступність.