Квиток 22
65 Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. До них відносять втрату понад 500 мл крові в перші 24 години після пологів. Таке ускладнення спостерігається в 5% всіх пологів.
Найчастіше причиною служить атонія матки, а також травма тканин або геморагічний діатез. Фактори, що призводять до поганого скорочення матки. Атонія матки з кровотечею в післяпологовому періоді в анамнезі. Затримка відходження плаценти або її часточки. Та чи інша анестезія, включно із застосуванням фторотана. Широка плацентарна майданчик (двійня, важкий резус-конфлікт, великий плід), низьке розташування плацентарної площадки, перерозтягнута матка (багатоводдя, багатоплідність). Екстравазація крові в міо-метрії (з подальшим розривом). Новоутворення матки або фіброміоми. Затяжні пологи. Погане скорочення матки в другому періоді пологів (наприклад, у багато народжують зрілого віку). Травма матки, шийки матки, піхви або промежини. Зауважте: порушення коагуляції можуть розвинутися під час вагітності або ж з'явитися ускладненням передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, емболії навколоплідними водами або давно сталася внутрішньоутробної загибелі плоду. Тактика ведення при кровотечі в післяпологовому періоді. Вводять 0,5 мг ергометрину внутрішньовенно. У випадках, коли кровотеча відбулося поза стаціонаром, слід викликати «летючу» бригаду акушерської допомоги. Необхідно налагодити систему для внутрішньовенних інфузій. При розвитку геморагічного шоку вводять Haemaccel® або свіжу кров 1 (0) групи, Rh-негативну (за відсутності збігається по групі і по Rh-фактору). Інфузію слід проводити швидко до тих пір, поки рівень систолічного артеріального тиску не перевищить 100 мм рт.ст. Мінімальна кількість переливається крові має становити 2 флакона (пакета). Катетерізіруют сечовий міхур з метою його спорожнення. Встановлюють, народилася плацента. Якщо вона відшарувалася, то перевіряють, чи повністю вона відокремилася, якщо цього не відбулося, досліджують матку. Якщо плацента відокремилася повністю, поміщають породіллю в літотоміческом положення і обстежують її в умовах адекватної аналгезії і хорошого освітлення, щоб забезпечити повноцінне контрольне дослідження і хороше загоєння травмованих ділянок родового тракту. Якщо ж плацента відокремилася в повному обсязі, а сепарованого, то роблять спробу ручного відділення плаценти, погладжуючи при цьому матку зовні обережними рухами пальців для стимуляції її скорочень. Якщо ці маніпуляції виявляються безуспішними, то вдаються до допомоги досвідченого лікаря-акушера для відділення плаценти під загальною анестезією (або в умовах вже діючої епідуральної анестезії). Слід побоюватися можливого порушення функції нирок (гострої ниркової недостатності - преренальной її форми, викликаної гемодинамическими наслідками шоку). Якщо кровотеча в післяпологовому періоді триває, незважаючи на всі згадані вище маніпуляції, то вводять 10 ОД оксіто-цина в 500 мл сольового розчину глюкози зі швидкістю 15 крапель / хв. Бімануального тиск на матку може зменшити найближчу крововтрату. Перевіряють, згортається кров (кров - 5 мл - повинна згорнутися в стандартній скляній пробірці об'ємом 10 мл з заокругленим дном за 6 хв, формальні загальноприйняті тести: число тромбоцитів, частковий тромбопластиновий час, каолін-кефаліновое час згортання, визначення продуктів деградації фібрину). Досліджують матку на предмет можливого розриву. Якщо причиною кровотеч є атонія матки, а всі згадані вище заходи виявляються безуспішними, вводять 250 мкг карбопроста (Carboprost) (15-метілпростагландін F ^ J, наприклад, у формі препарату Hemabate® - 1 мл, глибоко в м'яз. Побічні ефекти: нудота, блювота, пронос, підвищення температури тіла (рідше - астма, підвищення артеріального тиску, набряк легенів) [1]. Ін'єкції препарату можна повторювати через 15 хв - аж до сумарного введення 48 доз. Таке лікування дозволяє взяти під контроль кровотеча приблизно в 88% випадків [2]. Зрідка для зупинки кровотечі потрібно перев'язка внутрішньої клубової артерії або гістеректомія. Кровотеча в пізньому післяпологовому періоді. Це надмірна крововтрата з статевих шляхів, яка відбувається не раніше ніж через 24 годин після пологів. Зазвичай такі кровотечі відбуваються між 5-м і 12-м днем післяпологового періоду. Обумовлені вони затримкою відходження ділянок плаценти або згустку крові. Нерідко розвивається вторинна інфекція. Післяпологова інволюція матки може бути неповною. Якщо кров'янисті виділення незначні і відсутні ознаки інфекції, тактика ведення може бути консервативною. Якщо ж крововтрата більш значна, при ультразвуковому дослідженні з'являються підозри на затримку виділення з матки фрагментів посліду або матка болюча з зяянням гирла, необхідні додаткові дослідження і маніпуляції. При наявності ознак інфекції призначають антибіотики (наприклад, ампіцилін 500 мг кожні 6 годин внутрішньовенно, метронідазол 1 г кожні 12 год ректально). Обережно проводять вискоблювання порожнини матки (її легко пробийте в післяпологовому періоді).
66 Ручне обстеження матки виробляють при явній затримці частин плаценти або при сумніві в цілості її, орієнтовний діагноз розриву матки, ранньому післяпологовому кровотечі. Спорожнюють сечовий міхур. Зовнішні статеві органи обробляють розчинами антисептиків. Акушерка при відсутності лікаря ретельно обробляє руки (як перед операцією). Конически складену праву руку ( ",", руку акушера ",",) вводять в матку, обмацують стінки матки, дно її і трубні угли.Врач може призвести обстеження матки і видалити частини плаценти великий післяпологовий кюреткой. При триваючій кровотечі виробляють зовнішньо-внутрішній масаж матки, для чого внутрішню руку стискають в кулак, зовнішньої рукою масажують дно матки через черевну стінку. Після ручного обстеження при необхідності (інфекція) призначають антибіотики або сульфаніламідні препарати. Знеболювання - наркоз.