Багатоплідна вагітність
Вагітність більш ніж одним плодом одночасно, тобто двійня, трійня, четверная і так далі. Є два основних типи багатоплідної вагітності: монозиготні, або однояйцевих, при якій одна запліднена яйцеклітина ділиться на два або більше плоду, і дизиготна, або різнояйцевих, при якій дві або більше яйцеклітин запліднюються під час одного менструального циклу (можливо, але не обов'язково, після одного і того ж статевого акту).
Монозиготні вагітність передбачає участь одного сперматозоїда і однієї яйцеклітини, дизиготна - двох або більше яйцеклітин і стількох же сперматозоїдів. В обох випадках може вийти більше двох плодів. Потрійна вагітність може статися від однієї, двох або трьох яйцеклітин. Однояйцеві трійні - найбільш рідкісне явище, найчастіше мова йде про двох яйцеклітинах, одна з яких дає один плід, а друга - два. П'ятірня Діон, народжена в Канаді в 1934 році, - перша відома п'ятірня, з якої все п'ятеро новонароджених вижили, була монозиготні, тобто сталася в результаті поділу однієї єдиної заплідненої яйцеклітини.
Найбільш поширеним видом багатоплідної вагітності є двійні. З двійнят, які народжуються в Північній Америці, одна третина однояйцеві, інші разнояйцевие. Разнояйцевие близнюки можуть бути одного або різних статей і не більше походять один на одного, ніж на інших дітей тих же батьків. Однояйцеві (ідентичні) близнюки обов'язково мають один і той же підлогу (при їх формуванні використовується весь генетичний матеріал розділеної надвоє яйцеклітини, включаючи статеві хромосоми) і дуже схожі один на одного. Іноді однояйцеві близнюки не цілком відокремлюються одна від одної і ділять між собою деякі загальні органи, цей феномен відомий як сіамські близнюки і викликається неповним поділом ембріона надвоє.
Поява однояйцевих близнюків, наскільки це відомо, є цілком справою випадку. На це не впливає ні один відомий фактор, і у інших ссавців це є виключно рідкісною подією, за винятком дев'яти поясного броненосця, самка якого рутинно народжує чотирьох однояйцевих близнят. У людей ймовірність народження однояйцевих близнюків - 1 на 200 вагітностей.
З іншого боку, на появу різнояйцевих двійнят впливає виробництво гіпофізом ФСГ (фолікулостимулюючого гормону), як і безліч інших чинників. Такі двійні частіше з'являються у негрів, ніж у білих, і ще рідше у азіатів. Поява Разнояйцевие двійні ймовірніше, коли в історії сім'ї вже відомі такі випадки, що імовірно пов'язано з наявністю спадкової риси виробляти більше однієї яйцеклітини за овуляцію, що називають поліовуляція, або зі спадковістю першопричини - підвищеного виробництва ФСГ.
Починаючи з 1960-х рр. разнояйцевие двійні стали народжуватися помітно частіше в зв'язку із застосуванням різного роду фертильних ліків, що стимулюють виробництво ФСГ. Наслідком застосування таких ліків може бути поява трьох-чотирьох, а то і восьми-дев'яти плодів одночасно. Багатоплідність часто також відбувається при запліднення в пробірці, коли в матку жінки вносяться відразу кілька зародків в надії, що хоч один з них розвинеться в життєздатний плід. Імовірність появи різнояйцевих близнюків також підвищується з віком жінки і кількістю попередніх вагітностей: у віці 20 років вірогідність становить 4 на 1000 вагітностей, а в 40 років вже 16 на 1000. Після 40 років, однак, така ймовірність різко падає. Для повних жінок ймовірність народити двійню вище, ніж для худих, що, можливо, пов'язано з підвищеним рівнем гормонів.
У разі Разнояйцевие двійні обидві яйцеклітини можуть вивільнятися з одного яєчника або з обох. Кожен з близнюків має власну амниотическую сумку і плаценту. Однояйцеві близнюки можуть формуватися в різний час в ранній період розвитку заплідненої яйцеклітини, але, як вважають, розподіл зазвичай відбувається до восьмого дня після запліднення. Деякі однояйцеві близнюки можуть мати спільну плаценту, але роздільні пуповини, ці діти часто гинуть через стискання пуповини, що позбавляє їх кисню. Найчастіше кожен з близнюків має власну плаценту і пуповину. Навіть в цьому випадку іноді живим народжується тільки один з них. При цьому мертвий плід може бути вигнаний раніше, в результаті викидня, а живий донашивается до терміну. Найчастіше, однак, близнюки народжуються в один час (або, принаймні, з розривом в годину), живий і мертвий, причому останній виношується мертвим вже протягом декількох місяців. Це трапляється частіше з однояйцевими близнятами, ніж з різнояйцевими, і часто є результатом синдрому переливання крові, при якому близнюки мають артеріальну зв'язок і один з них фактично висмоктує кров у іншого, доводячи його до смерті.
Багатоплідна вагітність несе більший ризик, як для матері, так і для дітей. Частота викиднів і мертвих пологів набагато вище, ніж при одноплідних вагітностях, як і рівень дитячої смертності. Останнє хоча б частково пов'язане з тим фактом, що близнюки рідко доношувати до повного терміну - середній термін 37 тижнів для двійнят проти 39 тижнів для одиночних плодів, - а недоношені діти мають гірші шанси на виживання. Сумарна перинатальна і неонатальна смертність в чотири рази перевищує смертність в разі одиночних пологів. З двійнятами частіше пов'язані і інші ускладнення: неправильне передлежання, прееклампсія, передлежання плаценти, багатоводдя, тривалі пологи і післяпологове кровотеча. Коли лікування проти безпліддя призводить до багатоплідної вагітності, що розглядається як небезпечна для матері або дітей, може бути застосована досить спірна техніка скорочення кількості плодів. Виконувана до 12-го тижня вагітності, вона полягає в ін'єкції смертельної препарату в один або кілька плодів (через живіт матері, напрямок визначається за ультразвуком) з тим, щоб дати залишилися ембріонам (зазвичай двох) кращі шанси на виживання. Ця процедура викликає суперечки з етичних міркувань. Крім того, це може призвести до викидня одразу всіх плодів.
Часто сам факт багатоплідної вагітності не виявляється доти, поки не народжується одна дитина і за розміром матки не з'ясовується, що вона не порожня. Деяким жінкам навіть вводять окситоцин або інші ліки, що допомагає матці продовжувати скорочуватися і повернутися до нормального розміру, перш ніж стає ясно, що в матці є ще одна дитина, це виключно небезпечно і для матері, і для дитини, і цього можна уникнути, промацуючи матку негайно після пологів, щоб відчути іншу дитину. Іноді, однак, доводиться призначати ліки, оскільки сверхрастянутая матка не в змозі скорочуватися, починається крововилив, і пологи припиняються, піддаючи величезному ризику другої дитини і мати.
Багатоплідна вагітність підозрюється, коли матка протягом виношування, який починається від останньої менструації, збільшується значно більше норми. Часто в звичайний час не можуть бути почуті серцебиття плода, ймовірно, через те, що плоди трохи менше, ніж при одноплодовій вагітності тієї ж тривалості. Підвищені рівні альфа-фетопротеїну (тест) можуть вказувати на наявність двійні до 16-му тижні вагітності. Ультразвук дозволяє встановити наявність близнюків досить рано, рентген, як правило, не виявляє цього до кінця п'ятого місяця. До сьомого місяця присутність двійні часто прощупується при пальпації живота.
Жінка, яка виношує двійню, вимагає особливого догляду, особливо протягом останніх двох місяців, щоб уникнути двох великих і ймовірних ускладнень: прееклампсії і передчасних пологів. Рекомендуються частіші передпологові візити до лікаря. Важливий ретельний контроль за дієтою матері, і їй необхідно більше спокою. Деякі лікарі є прихильниками повного або майже повного постільного режиму, починаючи приблизно з 28-го тижня, для зменшення ризику передчасних пологів.
Пологи зазвичай починаються спонтанно, і перша стадія їх проходить точно так же, як в разі одноплодной вагітності. Народження першої з близнюків зазвичай не викликає проблеми, якщо він виходить головою вперед, неправильне передлежання найчастіше буває у другу дитину, яка може лежати вперед ногами або навіть боком. Часто поперечна позиція може бути змінена перед розродження на головний або сідничний. Такий поворот близнюками здійснюється легше, тому що вони, як правило, маленькі. Іноді близнюки переплітаються один з одним, так що їх неможливо безпечно витягти, на жаль, це може бути виявлено тільки після появи на світло частини першого з близнюків - зазвичай його ніг, в цьому випадку Повинно виконуватися екстрене кесарів розтин.Ще одна проблема, пов'язана з багатоплідними пологами, полягає в тому, що після народження першої дитини перейми можуть припинитися або стати дуже слабкими. Фахівці розходяться в думках, як довго слід чекати, перш ніж приступати до видалення другої дитини. Деякі вважають, що матері слід дати годину або більше для відновлення пологів в надії на мимовільне розродження, але більшість фахівців вважають, що настільки довга відстрочка тягне небезпеку для ненародженої дитини і що потрібно приступати до негайного розродження, вичікуючи не більше 15 хвилин. Якщо вагінальний огляд і передлежання другого близнюка дозволяють це, плодові оболонки розриваються, і дитина при необхідності повертається в головне або сідничне положення. Пологи потім прискорюються тиском на дно матки, яке підштовхує його в дітородний канал. Якщо це не допомагає, дитина витягується за допомогою щипців або інших інструментів.