Профілактика і лікування венозної тромбоемболії під час вагітності та в післяпологовому періоді

Профілактика і лікування венозної тромбоемболії під час вагітності та в післяпологовому періоді

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) залишається провідною безпосередньою причиною материнської смертності. За даними Національного інституту якості медичної допомоги (NICE), низькомолекулярні гепарини (НМГ) знижують ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ) у пацієнтів терапевтичного та хірургічного профілю на 60 і 70% відповідно.



Не менш значущим є профілактичний ефект НМГ і в акушерсько-гінекологічній практиці. Наприклад, в скандинавському дослідженні призначення НМГ вагітним з одним тромботическим подією в анамнезі знижувало відносний ризик ВТЕ на 88%.

Профілактика (www.rcog.org.uk/globalassets/
documents / guidelines / gtg-37a.pdf)

Оцінка ризику при плануванні вагітності і в антенатальному періоді (табл. 1, рис.)

кровотечі під час вагітності пологів та післяпологовому періоді

ВТЕ, асоційована з тромбофілією

Вагітні з ВТЕ в анамнезі

Коли починати тромбопрофілактику?

Специфічні для I триместру фактори ризику

Коли перед пологами слід призупинити тромбопрофілактику?

  • Жінок, які отримують НМГ антенатально, слід інформувати про те, що при будь-якому вагинальном кровотечі або при появі сутичок введення НМГ необхідно припинити. Наступні дози НМГ призначає лікар після госпіталізації і повторної оцінки тромботического ризику.
  • Регіонарних анестезію по можливості слід використовувати не раніше ніж через 12 годин після введення останньої профілактичної дози НМГ (не раніше ніж через 24 год, якщо пацієнтка отримувала повну терапевтичну дозу НМГ).
  • НМГ не можна вводити протягом 4 годин після використання спінальної анестезії або після видалення епідурального катетера. Катетер можна видаляти не раніше ніж через 12 годин після введення останньої дози НМГ.
  • Жінки, які отримують антенатально НМГ, яким планується кесарів розтин, повинні отримати тромбопрофілактіческую дозу НМГ за день до пологів. У день пологів ранкову дозу не призначають, операцію рекомендується провести вранці.

Тромбопрофілактика під час переймів і пологів



Тромбопрофілактика після пологів

Які препарати рекомендується використовувати для тромбопрофілактики?

  • НМГ - препарати вибору для антенатальної і постнатальної тромбопрофілактики.
Лікування (www.rcog.org.uk/globalassets/documents/
guidelines / gtg-37b.pdf)

Діагностика гострої ВТЕ під час вагітності

Стартова антикоагулянтна терапія при ЛТЕ
під час вагітності

кровотечі під час вагітності пологів та післяпологовому періоді

  • У пацієнток, які застосовували НМГ з приводу гострої ВТЕ під час вагітності або в післяпологовому періоді, рутинне визначення пікової анти-Ха активності не рекомендується, за винятком жінок з масою тіла <50 или >90 кг або наявністю інших обтяжливих факторів (наприклад, ниркової недостатності або повторної ВТЕ).
  • Рутинний моніторинг рівня тромбоцитів не рекомендується.
  • У пацієнток, які застосовували після операції НФГ, рекомендується контролювати рівень тромбоцитів кожні 2-3 дні, починаючи з 4-го по 14-й день або до припинення введення гепарину.
    • Ведення вагітних і породіль з важкої / загрожує життю ТЕЛА з колапсом або шоком має здійснюватися мультидисциплінарної командою за участю терапевта, акушера-гінеколога і радіолога. Лікування повинно проводитися на індивідуальній основі (НФГ внутрішньовенно, тромболітична терапія, торакотомия з емболектомія).

Підтримуюча терапія ВТЕ

  • У вагітних, які перенесли ВТЕ, лікування терапевтичними дозами НМГ для підшкірного введення повинно тривати до кінця вагітності і принаймні протягом 6 тижнів після пологів (загальна тривалість лікування НМГ повинна становити не менше 3 міс).
  • Жінкам необхідно надати рекомендації щодо самостійного введення НМГ.
  • Внаслідок доведених фетотоксичні ефектів, антагоністи вітаміну K, такі як варфарин, не повинні використовуватися для антенатальної терапії ВТЕ.

    • Профілактика посттромботичного синдрому