Ведення вагітності у жінок з ожирінням
Ведення вагітності у жінок з ожирінням
ожиріння - Одне з найпоширеніших порушень обміну речовин. Частота його в останні роки збільшується і в економічно розвинених країнах досягає 20-50%.
Серед вагітних дана патологія коливається від 15,5до 26,9%.
Ожиріння, надаючи несприятливий вплив на функціонування різних органів і систем, підвищує ризик патологічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, частоту народження дітей з різними фетопатіями, перинатальну захворюваність і смертність, частота якої коливається від 20,7 до 95,0 ‰ - Тому раціональне ведення вагітності та пологів у жінок з ожирінням є актуальною проблемою сучасного акушерства.
Дуже важливо з самого початку вагітності визначити ступінь ожиріння. Для практичних цілей при обчисленні маси тіла зазвичай використовують таблиці, складені на підставі статистичних розрахунків. Прийнято розрізняти 4 ступеня ожиріння: до I ступеня ожиріння відносять жінок з надмірною масою від 10 до 29% понад нормальну, до II ступеня - від 30,0 до 49%, до III ступеня - від 50 до 100% і до IV ступеня - з надмірною масою понад 100%.
Приклад визначення ступеня ожиріння. Вагітна нормостеніческой конституції у віці 25 років при зрості 164 см важить 98 кг. Надлишок маси тіла у неї становить 98-63,6 = 34,4 (кг), 34,4: 0,63 = 54,6% що відповідає ожиріння III ступеня.
Ожиріння може бути обумовлено ендокринними порушеннями (Діенцефальна патологія), цукровий діабет, включаючи латентну його форму, і ін. Для уточнення характеру ожиріння необхідно вдатися до консультації ендокринолога, терапевта та інших спеціалістів. Найбільш вивчені питання ведення вагітності та пологів у жінок, які страждають на цукровий діабет.
При обстеженні жінок з ожирінням слід ретельно вивчити анамнез, звернувши особливу увагу на час виникнення ожиріння, сімейну схильність, спосіб життя, особливості і режим харчування.
Необхідні клінічне та акушерське обстеження, відповідні аналізи (Загальний аналіз крові, сечі, кров на цукор з тестом толерантності до глюкози, гемостазіограми і ін.), Рентгенопельвиметрия, а при наявності умов - ультразвукове дослідження в динаміці, кардіотокографія (в пізні терміни вагітності), сцинтиграфія, гемостазіографія. Важливо також оцінити стан фето-плацентарної системи (плацентарний лактоген, прогестерон, естрадіол, естріол), визначити спектр ліпопротеїдів (ЛП), тригліцериди (ТГ), загальний холестерин (ХС) та ін.
Встановлено, що у жінок з ожирінням II і особливо III ступеня часто зустрічаються такі захворювання. як вегетосудинна дистонія за гіпертонічним типом, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, захворювання печінки і шлунково-кишкового тракту. У жінок з ожирінням частіше, ніж у жінок з нормальною масою тіла, спостерігаються порушення менструальної функції. дисфункція яєчників, безплідність.
Частота раннього токсикозу у вагітних, які страждають ожирінням, приблизно вдвічі вище, ніж у вагітних з нормальною масою тіла. Що стосується самовільних абортів, вагітності, то вони найбільш часто спостерігаються при ожирінні II і особливо III ступеня.
Ускладнення гестаційного процесу у жінок з порушенням жирового обміну відзначаються в 42,5-85,0% випадків. Найбільш частим ускладненням у вагітних з ожирінням є приєднання пізнього токсикозу, частота якого коливається від 24 до 78,9%. Більшість дослідників у вагітних, які страждають ожирінням, відзначають підвищення частоти рано виявляються поєднаних форм пізнього токсикозу з наполегливою, тривалим перебігом, причому частота їх наростає в міру посилення ступеня ожиріння. Важкі форми пізнього токсикозу у жінок, які страждають на ожиріння, зустрічаються в 3 рази частіше, ніж у вагітних з нормальною масою тіла.
переношування вагітності при II і III ступеня ожиріння спостерігається в 2-3 рази частіше, ніж при I і у здорових вагітних. Запізніле розвиток родової діяльності у жінок з вираженим ожирінням обумовлено порушенням процесів, що забезпечують своєчасний початок пологів і правильне їх перебіг. Недостатня зрілість шийки матки при доношеній вагітності як показник недостатньої готовності організму до пологів найбільш часто спостерігається при II (15,4%) і особливо III ступеня (30,8%) ожиріння.
Представляє безперечний інтерес вивчення збільшення маси тіла у вагітних з ожирінням. оскільки в нормі простежується залежність між масою плоду і збільшенням маси тіла жінки в період вагітності. За даними Г. Є. Чорнухи (1987 р), у вагітних з I ступенем ожиріння прибавка маси за вагітність склала 7,0 + 0,54 кг, з II - 6,3 + 0,67 кг і з III ступенем - 4 , 6 + 0,79 кг, в той час як у вагітних з нормальною масою збільшення склало 10,2 + 0,31 кг. Поряд з вагітними, у яких мала місце прибавка маси тіла, були і такі жінки, у яких за час вагітності вона не тільки не збільшувалася, але, навпаки, зменшувалася. При II ступеня ожиріння в 10,3% випадків відзначена втрата маси тіла за час вагітності або відсутність її збільшення. При III ступеня ожиріння втрата маси тіла за вагітність від 1 до 9,5 кг відзначена у 15,4% і у 7,7% змін початкової маси не спостерігалося.
Значний інтерес представляють дані про систему гемостазу у жінок. які страждають ожирінням. Так, у міру збільшення терміну вагітності масштаби патологічної активності тромбоцитарного ланки системи гемостазу прогресують і є пусковим фактором розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ). До 28-32 тижнів вагітності хронічна форма синдрому ДВС відзначена у 33,3% вагітних з II і у 48,8% з III ступенем ожиріння, причому у частини вагітних з II і переважно з III ступенем ожиріння реальна гіперагрегація тромбоцитів, яка була в I і II триместрах вагітності, змінюється ознаками їх дисфункції. У значного числа вагітних з II і особливо III ступенем ожиріння виявлено помірна тромбоцитопенія, чого не спостерігається у вагітних з нормальною масою тіла. Розвиток тромбоцитопенії може бути викликано внутрішньосудинної агрегацією тромбоцитів, що призводить до використання найбільш активних тромбоцитів для освіти мікросгустков (прояв синдрому ДВС), як це спостерігається у жінок при пізній токсикоз, артеріальної гіпертензії та пороках серця.
Ознаки прогресування синдрому ДВС у жінок з вираженим ожирінням до кінця III триместру вагітності посилюються, і нерідко при II і особливо III ступеня спостерігається перехід хронічної форми в підгостру з початковими ознаками тромбоцитопатии споживання, що проявляється подальшим зменшенням кількості тромбоцитів і їх прогресуючої дисфункцією. Якщо остання має виражений характер, можливі не тільки порушення тромбоцитарного гемостазу, а й істотне ослаблення процесу освіти тромбоцитарно-фібринового згустку. Тому виникнення тромбоцитопенії і тромбоцитопатії споживання можна розцінювати як перший етап зриву компенсації гемостазу, внаслідок чого зростає ступінь ризику геморагій в пологах.
Прогресування синдрому ДВС у вагітних з II і особливо III ступенем ожиріння проявляється глибокими порушеннями не тільки в тромбоцитарном, але і в плазмовому ланці системи гемостазу. У значного числа жінок з II і III ступенем ожиріння до кінця вагітності виражена гіперкоагуляція змінюється ізокоагуляціей, нехарактерною для даного терміну вагітності, і це можна пояснити появою початкових ознак коагулопатії споживання.
До моменту пологів у жінок, які страждають на ожиріння, виявляються висока функціональна активність тромбоцитів і виражена гіперкоагуляція в плазмовому ланці системи гемостазу, що свідчить про претромботіческом стані, а також про початкових ознаках тромбоцитопатии і коагулопатії споживання у вагітних з II і особливо з III ступенем ожиріння, т. е. про небезпеку виникнення геморагічних ускладнень. Це дозволяє віднести вагітних з ожирінням II і особливо III ступеня в групу ризику по розвитку зазначених ускладнень.
При ожирінні I ступеня можна обмежитися одноразовим дослідженням згортання крові тільки в III триместрі вагітності, тоді як при II і III ступеня ожиріння необхідний динамічний контроль з кінця I триместру і до пологів.
Порушення в системі гемостазу є патогенетичним фоном для розвитку фето-плацентарної недостатності. Дослідження матково-плацентарного кровотоку методом динамічної сцинтиграфії плаценти у вагітних з порушенням жирового обміну II і III ступеня дозволили виявити наявність значних порушень в мікроциркуляторному руслі плаценти, які в 1,5-2 рази частіше спостерігалися в зоні великих маткових судин, ніж в межворсінчатом просторі. Найбільш виражені порушення матково-плацентарного кровообігу відзначалися у вагітних з III ступенем ожиріння. Одним з найважливіших компонентів патогенезу цих розладів є Порушення в системі гемостазу, оскільки наявність внутрішньосудинного згортання крові може призводити до мікротромбозу в мікроциркуляторному руслі плаценти, зміни реологічних властивостей крові і далі до зменшення швидкості кровотоку в матково-плацентарного басейні. Порушення матково-плацентарного кровотоку може бути обумовлено також впливом підвищеної продукції тромбоксану А2. який володіє сосудосокращающім ефектом, зокрема може сприяти спазму спіральних артеріол.
Вважають, що збільшення різних відділів матково-плацентарного басейну є компенсаторно-пристосувальної реакцією у відповідь на зниження швидкості кровотоку. У вагітних з II ступенем ожиріння це, ймовірно, забезпечує умови для нормального розвитку плода, про що свідчать велика маса новонароджених і досить висока оцінка за шкалою Апгар при народженні.
Дослідження гормональної функції фето-плацентарного комплексу у вагітних з ожирінням вказало на значне зниження рівня гормонів (прогестерону, плацентарного лактогену, естрадіолу, естріолу), починаючи з ранніх термінів вагітності і до її кінця, хоча ця динаміка відповідає такий при фізіологічній вагітності. Зниження рівня зазначених гормонів у вагітних з ожирінням обумовлено як порушенням їх метаболізму, так і плацентарної недостатністю.
плацентарна недостатність часто супроводжується внутрішньоутробною гіпоксією і затримкою розвитку плода. Для діагностики внутрішньоутробної гіпоксії плода слід здійснювати реєстрацію серцевої діяльності плода (апарати Доптон, електро- і фонокардіографія плода, кардіотокографія, доплеросонографія), визначати ворушіння плода, проводити ультразвукове дослідження. Для виявлення затримки розвитку плода (гіпотрофії) необхідно вимірювання висоти стояння дна матки над лоном, окружності живота, збільшення маси тіла жінки за вагітність, в цьому плані найбільш інформативним саме у жінок, які страждають на ожиріння, є ультразвукове дослідження. У разі плацентарної недостатності воно вказує на відставання розмірів плода від гестаційного терміну, зменшення розмірів плаценти і кількості навколоплідних вод.
Отже, у вагітних з ожирінням мають місце значні порушення спектра ліпопротеїдів, згортання крові і фето-плацентарного комплексу, що вимагає диференційованого підходу до виділення груп ризику розвитку тих чи інших ускладнень вагітності та пологів в залежності від ступеня ожиріння.
Вагітних з II і особливо з III ступенем ожиріння і ускладненим анамнезом слід госпіталізувати в стаціонар за 2 тижні до передбачуваного терміну пологів для обстеження та вибору раціонального розродження.