Інформована згода пацієнта на проведення штучного переривання вагітності при терміні до 12 тижнів зразок 2017 року

Інформована згода пацієнта

на проведення штучного переривання вагітності

при терміні до 12 тижнів

1. Я проінформована лікарем про наступне:

- про термін моєї вагітності, про відсутність у мене протипоказань до виношування даної вагітності та народження дитини,

- про сенс операції і знеболювання і не маю з цього приводу питань до медичного персоналу,

- про те, що медична допомога при операції (включаючи знеболення) входить до Програми державних гарантій надання громадянам Укаїни безкоштовної медичної допомоги і надається в державних і муніципальних установах охорони здоров'я безкоштовно,

- про те, що за умови найсуворішого дотримання відповідних норм і правил проведення операції немає 100-відсоткової гарантії запобігання можливих ускладнень при проведенні самої операції і в післяопераційному періоді,

- про можливості і доцільності використання в подальшому засобів попередження небажаної вагітності,

- про необхідність проходження медичного обстеження для контролю за станом мого здоров'я після операції відповідно до призначення лікаря,

- про необхідність прийому призначених мені лікарських препаратів відповідно до розпорядження лікаря,

- щодо білоруського режиму поведінки, в тому числі статевого життя, в післяопераційному періоді і можливі наслідки при його порушенні.

2. Мені дано роз'яснення про:

а) дії призначуваних мені перед проведенням і під час проведення операції лікарських препаратів і можливі ускладнення при їх застосуванні,

б) основні етапи знеболення,

в) наступних можливі ускладнення і наслідки проведення операції:

- ускладненнях безпосередньо в момент проведення операції: ускладнення анестезіологічної допомоги, травма і прорив матки з можливим пораненням внутрішніх органів і кровоносних судин, кровотеча, що може зажадати розширення обсягу операції аж до чревосечения і видалення матки та ін.,

- ускладненнях в післяопераційному періоді: скупчення крові в порожнині матки, залишки плодового яйця в порожнині матки, гострий та / або підгострий запальний процес матки і / або придатків матки, аж до перитоніту, що потребують повторного оперативного втручання, не виключаючи видалення матки та ін.,

- віддалені наслідки і ускладнення: безпліддя, хронічні запальні процеси матки і / або придатків матки, порушення функції яєчників, позаматкова вагітність, невиношування вагітності, різні ускладнення при виношуванні наступній вагітності і під час пологів: передчасні пологи, різні ускладнення пологової діяльності, кровотеча в пологах і ( або) післяпологовому періоді, нервово-психічні розлади та ін.

Я мала можливість задавати будь-які питання і на всі питання отримала вичерпні відповіді. Мені роз'яснено також альтернатива проведення операції і можливість не вдаватися до неї.

Отримавши повну інформацію про можливі наслідки і ускладнення в зв'язку з проведенням операції, я підтверджую, що мені зрозумілий сенс всіх термінів, на мене не чинився тиск, і я свідомо приймаю рішення про проведення мені операції.

Я свідчу, що роз'яснив пацієнтці суть, хід виконання, ризик і альтернативу проведення операції, дав відповіді на всі питання.