Екстрагенітальна патологія екстрагенітальна патологія планування вагітності мами і тата архангельська
Екстрагенітальна патологія (ЕГП) - Це численна група різноманітних і разнозначімих хвороб, синдромів, станів у вагітних жінок, об'єднаних лише тим, що вони не є гінекологічними захворюваннями і акушерськими ускладненнями вагітності.
Якщо говорити сьогодні про індекс здоров'я вагітних, то в кращому випадку 40% всіх вагітних жінок виношують вагітність без ускладнень, тобто без токсикозів вагітних і без екстрагенітальних захворювань. Але наявність пізнього токсикозу вагітності (ПТБ) в 60-70% обумовлено прихованої або хронічної екстрагенітальною патологією. Поглиблений аналіз перебігу вагітності дозволяє стверджувати, що неускладненій протікає вагітність тільки в 20% і наявність екстрагенітальної патології (ЕП) в 30-40%, ПТБ - в 17%. Загроза переривання вагітності в 12% безсумнівно впливає на внутрішньоутробний розвиток плода і його подальший розвиток. При цьому можна відзначити, що ПТБ і загроза викидня (УВ) теж є проявом ЕП.
Екстрагенітальна патологія є тим несприятливим фоном розвитку вагітності, на якому скорочуються або обмежуються можливості адаптаційних механізмів, а також посилюються всі ускладнення, які виникають під час вагітності, пологів і післяпологовому періоді.
Оскільки до ЕГП належить величезна безліч разнозначімих захворювань, дуже важливо в клінічних цілях розділити її на значущу і незначну або точніше на малозначиму. До малозначущими або незначущим видам ЕГП відносяться ті хвороби або стану, при яких показники материнської та перинатальної смертності, частота ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду, перинатальна захворюваність не відрізняються від общепопуляціонное. Іншими словами, це така патологія, яка практично не впливає на перебіг та наслідки вагітності, стан плода та новонародженого.
Значна ЕГП - численна група хвороб або станів. які в різній мірі впливають на вищевказані показники.
Раннє виявлення екстрагенітальної патології в умовах жіночої консультації важливо для профілактики акушерської патології у жінки та перинатальної патології у новонароджених, тому що екстрагенітальні захворювання значно підвищують ризик майбутніх пологів.
Як вже говорилося, ЕГП - це безліч різноманітних захворювань. Тому виникає нагальна необхідність їх систематизації.
З нашої точки зору, всю ЕГП можна розділити на не пов'язану з вагітністю. або первинну, і пов'язану з вагітністю
. вторинну.Перша, в свою чергу, ділиться на хронічну, що існувала до настання вагітності, і гостру, вперше виникла під час вагітності. Хронічна ЕГП представлена безліччю захворювань, серед яких найбільше значення в акушерстві мають серцево-судинні, бронхолегеневі, печінки, нирок, ендокринні та ін. До гострої ЕГП відносяться інфекційні захворювання, пневмонія, хірургічні хвороби, гемобластози. Звичайно, при вагітності у жінки може розвинутися і будь-яке інше захворювання, в т.ч. таке, яке в майбутньому у неї збережеться, перейшовши в хронічну форму (гломерулонефрит, системний червоний вовчак, тиреотоксикоз і т.п.), однак для клініки ЕГП воно є гострим, вперше виникли у раніше здорової жінки.
Особливу групу становить вторинна ЕГП, яка включає стану, етіологічно пов'язані з вагітністю і, як правило, проходять по її закінченні. У більшості випадків відомо, за рахунок яких анатомічних, фізіологічних або біохімічних змін, притаманних самій вагітності, виникає той чи інший стан. Ця вторинність по відношенню до вагітності підкреслюється і в самих назвах цих станів присутністю терміна "вагітність" або похідного від нього. Найбільш часті і найбільш значущі види вторинної ЕГП: анемія вагітних, гестационная гіпертензія, гестаційний діабет, гестаційний пієлонефрит, тромбоцитопенія вагітних, холестатичний гепатоз вагітних (акушерський холестаз), гостра жирова дистрофія печінки, періпартальная кардіоміопатія, нецукровий діабет вагітних, дерматоз вагітних (існує багато варіантів асоційованої з вагітністю Дермопатія, кожен з яких має свою назву), гестаційний гіпертиреоз, глюкозурія вагітних, гінгівіт вагітних.
Вагітність дестабілізує, робить більш лабільним протягом цукрового діабету. "Винні" в цьому з'являються плацентарні гормони і істотно зростає при вагітності рівень звичайних гормонів, що володіють контринсулярного дією (плацентарного лактогену, естрадіолу, пролактину, кортизолу). Певний внесок вносить споживання глюкози плодом, що веде до нормального у недіабетичних пацієнток зниження глікемії натщесерце. Розвиток плода також вимагає більш високої постпрандіальної глікемії з більш повільним поверненням до вихідної концентрації глюкози. Для вагітності в цілому характерно стан інсулінорезистентності. Слід також відзначити суттєві зміни потреби в інсуліні в різні терміни гестаційного періоду, що створює умови для гіпоглікемії (в І триместрі та після 36-37 тижнів), гіперглікемії і кетоза.
Вагітність сприяє прогресуванню варикозної хвороби і хронічної венозної недостатності, почастішання венозних тромботичних ускладнень. Причин цього досить багато. У зв'язку з підвищенням концентрації прогестерону знижується тонус венозної стінки, збільшується діаметр вен, зростає гідростатичний тиск у венах нижніх кінцівок і малого тазу, так як підвищується внутрішньочеревний тиск, настає компресія нижньої порожнистої вени, в результаті сповільнюється венозний кровотік. У зв'язку з гіперестрогенеміі підвищується судинна проникність і, відповідно, схильність до набряків, зростає концентрація фібриногену, VIII і ряду інших факторів згортання крові, знижується її фібринолітична активність, а після пологів в кров надходить значна кількість тканинного фактора.
Збільшенню кількості прояву інфекцій сечових шляхів у вагітних сприяють розширення сечоводів внаслідок миорелаксирующего дії прогестерону, механічне утруднення уродинаміки (в основному справа) через стискання сечоводів вагітною маткою і яїчниковимі венами, підвищення рН сечі, поява іноді міхурово-сечовідного рефлюксу, збільшення обсягу сечового міхура, гіперкортизолемія і ін.
Несприятливий вплив ЕГП на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду різноманітне і залежить від характеру і тяжкості основного захворювання. Багато екстрагенітальні захворювання привертають до розвитку акушерських ускладнень. Можна сказати що
артеріальна гіпертензіяпідвищує ризик передчасного відшарування плаценти і еклампсії, все гемофілічні стану - раннього післяпологового кровотечі, цукровий діабет - аномалій пологової діяльності, дистресу плода під час пологів, дістоціі плічок, інфекція сечових шляхів - передчасних пологів і т.д.
Необхідність незвичайного способу розродження, зумовленою не акушерської ситуацією, а показаного в зв'язку з ЕГП матері, - об'єктивно існуюча проблема. Ясно, що мова йде про кесарів розтин, наприклад при аневризмі аорти, портальної гіпертензії або після геморагічного інсульту.
Потреба в алиментарном залозі під час вагітності становить 800 мг Fe. З них 300 мг йде до плоду, а 500 мг на побудову еритроцитів.
Анемія вагітних часто железодіфіцітная. Діагноз ставиться при macr, Hb 100 г / л, при Hb 110-115 г / л необхідно проводити лікування. Аналіз крові проводиться 2 рази за вагітність, в цивілізованих країнах в 28 тижнів вагітності визначається сироваткового заліза. Етіологія железодіфіцітной анемії.
1. Дефіцит Fe в дієті.
2. Втрати під час менструації, macr, тканинного заліза, хоча Hb може бути нормальним.
3. Попередня вагітність (фізіологічний інтервал між пологами 3 роки).
4. Дефіцит фолієвої кислоти (мегалобластична анемія)
5. Зниження Hb спостерігається в нормі за рахунок розведення крові (збільшення ОЦК при вагітності)
при придбаної анемії страждає в основному мати, тому що плід захоплює залізо з крові матері. Якщо сироваткового заліза в нормі, необхідно запідозрити дефіцит фолієвої кислоти. Дефіцит фолієвої кислоти (мегалобластична анемія) спостерігається у жінок зі зниженим (macr,) споживанням тваринних білків, мало свіжих овочів в раціоні. лікування - Дієта, 1 мг фолієвої кислоти, заліза сульфат засвоюється тільки 200 мг на добу. Препарати заліза призначають до 600 мг на добу (не більше), тобто по 300 мг 2 рази на день до їди, якщо є болі в шлунку, то під час їжі або після їжі. Парентерально можна призначати під час вагітності тільки в / м'язово - феррумлек, тому що в / венне введення F ++ може надавати шкідливу дію на плід. Якщо анемія не піддається лікуванню, показана стернальная пункція для отримання кісткового мозку. При анемії Hb macr, 60 г / л показана гемотрансфузія.
вроджені анемії
сприяють збільшенню материнської і перинатальної смертності.Хвороби серця і вагітність:
Гіпертонічна хвороба. Гіпертензія діагностується у 7% всіх вагітних, вона дає приблизно 22% випадків перинатальної смерті і в 30% материнську смертність. При постановці діагнозу у вагітних використовують 4 критерії:
1. Підвищення систолічного артеріального тиску до 140 / мм рт. ст.
2. Підвищення діастолічного АТ до / 90 мм рт. ст.
3. Стійке підвищення систолічного артеріального тиску більше ніж на 30 мм рт. ст. від початкового.
4. Підвищення діастолічного АТ більш ніж на 15 мм рт. ст. від початкового.
Про стійкому підвищенні АТ свідчить - АТ хоча б при 2-х кратному вимірюванні з інтервалом в 6 годин. Для вирішення питання про діагноз гіпертонічної хвороби при вагітності - необхідно виявити гіпертензіонний анамнез до вагітності. Якщо є АТ в II триместрі вагітності це гестоз.