Глава 30

Багатоплідна вагітність зустрічається у 0,5-2% жінок і закінчується народженням найчастіше двійні, рідше трійні. Можливо народження і більшого числа дітей.

За загальновизнаною формулою, двійні зустрічаються 1:80 пологів, трійні -1: 802 (6400) пологів, четверні 1: 803 (512 000) пологів, п'ятірні - 1: 804 (40 960 000) пологів.

Останнім часом відзначається збільшення числа двійнят у жінок, які застосовували гормональні контрацептиви, при екстракорпоральному заплідненні і індукції вагітності.

Етіологія і патогенез. Загальновизнаною причиною настання багатоплідної вагітності вважають спадкові чинники: по лінії матері - 7,5%, по лінії батька - 1,7%. До останнього часу вважалося, що однією з передумов до розвитку багатоплідної вагітності є вік жінки - старше 35 років. В даний час серед породіль з двійнятами майже в 3 рази збільшилася питома вага первісток у віці 26-28 років. Можливо, це пов'язано з методами лікування безпліддя.

Багатоплідна вагітність є або результатом запліднення декількох яйцеклітин, або в заплідненої яйцеклітини розвиваються два або кілька зародків. У зв'язку з цим розрізняють два типи близнят: дізігот
ні (разнояйцевие) і монозиготні (однояйцеві). У дизиготних близнюків є дві амніотичні і дві хоріальний оболонки, дві плаценти - біхо- ріальний біамніотичною тип плацентації (рис. 80, а). У монозиготних близнюків є дві амніотичні і одна хоріальний оболонки, одна плацента - монохоріальний, біамніотичною тип плацентації (рис. 80, б).

Діагностика. Розпізнати багатоплідної вагітність в I триместрі вагітності можна тільки за допомогою ультразвукового сканування. У І триместрі через розміри матки, кілька перевищують очікуваний термін вагітності, можна запідозрити багатоплідність. Остаточний діагноз встановлюють при ультразвуковому дослідженні. З початку III триместру вже більш чітко визначають збільшення обсягу матки, випереджаюче термін вагітності. Окружність живота і висота стояння дна матки не відповідають розмірам пальпируемой головки, що змушує лікаря шукати другу і третю великі частини. Чим більше термін вагітності, тим легше це вдається.

При вагітності, близькою до доношеною, дані зовнішнього акушерського обстеження виявляються досить інформативними. Окружність живота перевищує 100 см. Висота стояння дна матки - більше 40 см. Прийомами Леопольда-Левицького вдається промацати 3 і більші частини плода і багато дрібних частин. Варіанти розташування великих частин різноманітні, що пов'язано з положеннями і передлежаннями плодів (рис. 81). При аускультації визначають 2 фокуса оптимального звучання серцевих тонів плодів, між якими існує зона тиші. Різниця в частоті серцебиття, що перевищує 8 уд / хв, підтверджує діагноз двійні.

Ультразвукове сканування не тільки дає можливість точно діагностувати багатопліддя (двійня, трійня, четверня.), Але і встановити точні розміри плодів. Реєстрація КТГ підтверджує наявність багатоплідної вагітності і допомагає оцінити стан плодів.

Диференціюють многоплодие від вагітності крупним плодом, многово- дія, іноді міхура занесення.

Перебіг і ведення вагітності. Фізіологічний перебіг вагітності відзначається лише в 11% випадків. Аномалії положення плодів зустрічаються в 16 разів частіше, ніж при одноплодовій вагітності. Ранній і особливо ОПГ-гестоз спостерігаються в 4 рази частіше, особливо важко вони проте-

Мал. 81. Варіанти розташування плодів при двійні

кают при дизиготних близнюків. Одним з характерних ознак многоплодия є багатоводдя одного з плодів. Майже у половини вагітних з багатоплідністю спостерігається відставання в розвитку одного з плодів, аж до його загибелі. У кожної третьої жінки розвивається загроза переривання вагітності, особливо часто в терміни 34-37 тижнів. У 40% вагітних виявляється анемія.

Лікарське спостереження за вагітними з багатоплідністю здійснюється з урахуванням можливих ускладнень. Навіть за сприятливого перебігу вагітності показано стаціонарне обстеження на 28-30-му тижні з метою виявлення загрозливих передчасних пологів, оцінки стану плодів і фетоплацентарного комплексу в цілому, корекції виявлених ускладнень. Своєчасне лікування загрозливого переривання вагітності може запобігти початок пологів в критичний для многоплодия період: 34-37 тижнів. Повторну госпіталізацію в допологове відділення здійснюють за 2-3 тижнів. до терміну пологів.

При найменшому відхиленні від нормального перебігу вагітності показана обов'язкова госпіталізація, можливо до розродження. Загроза передчасних пологів паралельно з її лікуванням вимагає від лікаря проведення комплексу заходів, спрямованих на прискорення дозрівання плодів (в першу чергу, легенів і мозку). Призначають кортикостероїди, фосфоліпіди, реологічно активні препарати, антиоксиданти, проводять гіпербаричної оксигенації.

Перебіг і ведення пологів. Багатоплідність супроводжується частими ускладненнями родового акту. Більшість пологів настає передчасно: більш ніж в половині випадків маса немовлят не перевищує 2500 р Вельми часто (близько 50%) обидва плоду або один з них до початку пологів виявляються в тазовому передлежанні, а в 10% випадків - в поперечному положенні. У 60% випадків спостерігається несвоєчасне (передчасне або раннє) відходження навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися випаданням пуповини і дрібних частин, чому сприяють поперечні положення, тазові передлежання і малі розміри плодів. У 20-30% пологів виявляються аномалії родової діяльності, частіше у вигляді слабкості скорочень матки. Період вигнання може ускладнюватися передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти другого плоду. Всі перераховані ускладнення збільшують можливість гіпоксії і родової травми плодів. При многоплодии порушується фізіологічний перебіг послідовно і раннього післяпологового періодів: в 24% спостерігається патологічна крововтрата.

Ведення пологів при багатоплідді вимагає великої уваги, чіткої орієнтації в акушерській ситуації, високої кваліфікації, що дає можливість виконати будь-які акушерські операції. У сучасному акушерстві пологи через природні родові шляхи проводять тільки при наявності двійні. Трійня, четверня і т. Д. Як правило, вимагають абдомінальногорозродження в інтересах плодів.

Пологи двійнятами проводяться під моніторним контролем. Реєстрація КТГ дозволяє стежити за характером пологової діяльності та станом плодів. При нормальному перебігу пологів двійнею на початку періоду розкриття на гістерограмме фіксується чітка тенденція до збільшення частоти сутичок при невеликій амплітуді скорочень матки. Потрійний спадний градієнт зберігається тільки у 28,5% породіль. У міру прогресування пологів дещо знижується скорочувальна діяльність, яка поширюється на II період і посилюється перерастяжением м'язів черевної стінки.

Базальний тонус матки залишається нормальним протягом усього пологового акту. Такий характер пологової діяльності, достатній для періоду розкриття, не завжди забезпечує вигнання обох плодів. Тому при термінових пологах виправдано профілактичне внутрішньовенне крапельне введення простагландину F2a і / або окситоцину з кінця I періоду до закінчення раннього післяпологового періоду.

Після народження першого плоду настає нетривала пауза. У цей час проводиться зовнішнє акушерське обстеження, визначаються положення і передлежання другого плода, вислуховується його серцебиття. Черга 4-5 хв сутички поновлюються, лікар виробляє вагінальне обстеження для розкриття плодового міхура, і пологи надаються природному перебігу.

При багатоплідній вагітності III період пологів за своєю значущістю не поступається I і II періодах і тому вимагає від лікаря максимальної уваги. Недостатня активність скорочувальної діяльності матки в період розкриття і вигнання плодів триває і під час відділення плаценти і виділення посліду. Фізіологічна крововтрата спостерігається тільки у половини породіль, у 32% породіль крововтрата досягає прикордонних величин, а у 24% є патологічна крововтрата. У ранньому післяпологовому періоді внаслідок гіпоактивності матки може розвинутися клінічна картина гіпо- та атонічних кровотеч.

Все сказане визначає активний характер ведення послідовно і раннього післяпологового періодів із застосуванням скорочують матку засобів. З останньої потугою в II періоді пологів (якщо пологи ведуть без внутрішньовенного вливання простагландину F2a і / або окситоцину) з метою профілактики кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах одномоментно вводять скорочують кошти (метілергометрін, окситоцин).

Після народження плаценти її оглядають, звертають увагу на розмір плацентарної площадки, будова оболонок і межплодовой перегородки. При наявності біхоріальною біамніотичною двійні перегородка повинна складатися з 4 листків, при наявності монохоріальний біамніотичною двійні - з 2 листків.

При ускладненому перебігу пологів своєчасно вживають адекватних заходів.

Передчасне відходження навколоплідних вод при вагітності терміном 28-34 тижнів. і головному передлежанні першого плода вимагає пролонгації вагітності на 3 дні для проведення профілактики дистрес-синдрому у плодів. Важливою умовою такої тактики є відсутність інфекції будь-якої локалізації. Надалі проводиться родовозбуждение, або пологи починаються спонтанно. При вагітності, що перевищує 37 тижнів. плоди є зрілими, тому родовозбуждение призначають через 2-3 год після вилиття вод. У всіх випадках важливо оцінити «зрілість» шийки матки. Родовозбуждение проводиться за допомогою внутрішньовенного введення простагландинів або окситоцину на тлі застосування спазмолітиків. Ті ж кошти використовують при діагностованою слабкості родової діяльності. Внутрішньовенне введення препаратів продовжують у І, III і ранньому післяпологовому періодах. У разі передчасних пологів період вигнання проводиться без захисту промежини. Після народження першого плода обов'язково накладають затиск на пуповину, так як при наявності загальної плаценти другий плід може втрачати кров.

Період вигнання представляє велику небезпеку для другого плода. Після народження першого плоду можуть виникнути ситуації, що вимагають від лікаря швидких і точних дій. Так, другий плід може виявитися в поперечному або косому положенні. Акушер повинен обережно перевести його в поздовжнє поло
ються, застосувавши зовнішній поворот на голівку або тазовий кінець. Після зовнішнього акушерського повороту розкривають плодовий міхур, і пологи надають природному перебігу. Якщо зовнішній акушерський поворот не вдається, то породіллі дають наркоз і виробляють класичний зовнішньо-внутрішній поворот плода за ніжку з подальшим витяганням.

Незважаючи на застосування родостимулирующей терапії, просування другого плода по родовому каналу може різко сповільнитися або зупинитися. У таких випадках при тазових передлежання виробляють витяг плода за ніжку або тазовий кінець, при головному вставлянні і наявності умов здійснюють вакуум-екстракцію або накладають акушерські щипці, при рухомий голівці виконують класичний зовнішньо-внутрішній поворот на ніжку з подальшим витяганням.

У період вигнання завжди необхідно пам'ятати про фактор часу. Чим більше проміжок між народженням плодів, тим гірше прогноз для другого плода. Загибель плода наступає від асфіксії, в тому числі пов'язаної з передчасним відшаруванням плаценти. Після народження першого плоду може наступити відділення плаценти, що призведе до розвитку клінічної картини передчасного відшарування нормально розташованої плаценти другого плоду. Про це свідчать появи кров'яних виділень із статевих шляхів і погіршення стану плода. Врятувати його може тільки термінове витяг акушерськими щипцями, вакуум-екстрактором або за ніжку - в залежності від акушерської ситуації.

У разі застосування акушерських операцій в II періоді пологів не слід забувати про проведення ручного обстеження матки для перевірки її цілості.

Перинатальна смертність при многоплодии в 2 рази частіше, ніж при пологах одним плодом. Тому в сучасному акушерстві існує тенденція до розширення показань до абдомінальномурозродження в інтересах плода. Показаннями для кесаревого розтину, безпосередньо пов'язаними з багатоплідністю, є наступні: трійня або більшу кількість плодів, поперечне положення обох або одного плода, тазове передлежання обох або першого плода. Кесарів розтин попереджає хоча і рідкісне, але важке ускладнення - колізію (зчеплення) головок плоду, можливу при моноамніотіческая двійні. Колізія головок плодів вимагає нестандартних методів розродження, іноді з перфорацією однієї з головок (рис. 82).

Існують свідчення до операції кесаревого розтину при многоплодии, прямо з ним не пов'язані: гіпоксія плода, випадання пуповини, наполеглива слабкість родової діяльності, відсутність ефекту від родовоз- буждения при передчасному розриві вод, екстрагенітальна патологія матері, важкі форми ОПГ-гестозу, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти. При моноамніотіческая двійні

Профілактика. Висока перинатальна смертність, велика кількість ускладнень вагітності та пологів змушують шукати шляхи зниження частоти розвитку багатоплідної вагітності. Сучасні технології, пов'язані з розвитком екстракорпорального запліднення з подальшою пересадкою ембріона в матку, дозволяють піддавати редукції «зайві» плоди і залишати одного. Однак така профілактика многоплодия - справа майбутнього. В даний час завдання практичних лікарів полягає в попередженні або зменшенні числа ускладнень при багатоплідній вагітності.