Як проходять пологи при тазовому передлежанні показання до кесаревого і природних пологів

Передлежанням в акушерстві називається знаходження якоїсь частини плода або ділянки плаценти майже біля виходу з вагітноїматки. І якщо стосовно плода передлежання має бути обов'язково (його немає у разі косого або поперечному положенні малюка), то передлежання плаценти - це патологія.

Фізіологічним предлежанием вважається головне, точніше, потиличний (коли до виходу з матки звернена особа і лоб - це патологія). Якщо до малого тазу звернені сідниці, ніжки або малюк в матці «сидить по-турецьки» вважається, що дитина в тазовому передлежанні. Такий діагноз остаточно ставиться тільки до 34 тижня вагітності - до цього є ймовірність, що плід розгорнеться самостійно. Після цього в деяких випадках робляться спроби зовнішнього перевороту дитини в потрібне положення, які проводяться в умовах стаціонару.

вагітність і пологи при тазовому передлежанні

Тазове передлежання - показання для кесаревого розтину в 95-98% випадків. Пов'язано це з профілактикою кисневого голодування або асфіксії під час пологів, коли набагато більш вузький таз або ноги не можуть добре розкрити родові шляхи, щоб туди без здавлювання і без переразгибания пройшла головка дитини.

Як часто зустрічається подібне передлежання?

Подібне розташування плода зустрічається в 5 випадків з 100, при цьому:

в 63-75% випадків предлежат сідниці, нижні кінцівки витягнуті вгору і вздовж тулуба,
в 20-24% дитина сидить «по-турецьки»: вниз звернені і сідниці, і ніжки, зігнуті в колінах і тазостегнових суглобах,
в 11-13% дитина «стоїть» на одній або двох ніжках,
в 0,3% випадків малюк стоїть на колінах.

Від виду патології залежить рішення акушера - чи можна жінці народити самій при тазовому передлежанні, або потрібно проводити кесарів розтин.

Чим пояснюється бажання лікарів виконати кесарів розтин?

Перш ніж народитися, дитина повинна пройти через кістковий канал тазу матері, який спочатку широкий, а потім звужується. Для цього він робить кілька поворотів, стаючи щораз, щоб частина тіла, що йде першою (передлежачої частина, в нашому випадку це ніжки або сідниці), збігалася по діаметру з навколишнім кістковим кільцем.

Це правило працює в відношенні головки, яка має певну форму і формується так, що відстані між лобом і потилицею, скронями, а також діагональні лінії практично ідентичні відстаням між материнськими кістками.

Сідниці ж і ніжки дуже маленькі, вони просуваються по родовому каналу досить швидко, і головка не завжди встигає підлаштуватися (повернутися іншим боком, «звести» джерельця разом) під мінливі розміри кісткового кільця.

Невеликий діаметр перед частини грає і таку роль:

пологи при даній патології протікають раніше (раніше 34 гестаційних тижнів),
вони починаються з того, що передчасно, коли шийка матки ще до цього не готова, виливаються навколоплідні води (головка внаслідок своїх розмірів вміє створювати негативний тиск біля перед частини плодового міхура),
вилиття вод стимулює родову діяльність, при цьому шийка матки не відчуває потрібного тиску і не розкривається в належній мірі,
між розкриттям плодового міхура і початком нормальної родової діяльності проходить тривалий час, в результаті може відбутися інфікування,
пологи в тазовому передлежанні хлопчиків небезпечні: між ніжками і масивом м'яких тканин матері виникає сильний тиск, що діє на органи мошонки і викликає їх здавлення. В результаті ішемії може наступити загибель сперматогенного епітелію яєчок, що загрожує безпліддям.
Крім цього, під час пологів може статися стимуляція мошонки, через що малюк робить вдих, перебуваючи зануреним у водне середовище (найчастіше там вже є частинки первородного калу - меконію, через гіпоксію під час таких пологів). Так в дихальні шляхи потрапляє рідина, через що виникають проблеми з диханням (аспіраційна пневмонія), що вимагають тривалого перебування у відділенні реанімації новонароджених,
проходячи по родовому каналу, головка часто притискає пуповину до стінок таза, що призводить до гострої гіпоксії або навіть асфіксії,
оскільки шийка матки не завжди встигає повністю розкритися (або вона може спазмовані) до того моменту, як туди дійде головка плода, вона може здавити голову, спричинивши смертельно небезпечну асфіксію плоду,
проходячи по родових шляхах, майже біля самого виходу з таза, голівка дитини може перерозгинати, викликаючи ускладнення з боку головного мозку (наприклад, крововилив в мозок, субдуральна гематома), що загрожують смертю або інвалідністю,
слабка стимуляція родового каналу загрожує слабкістю або дискоординацией родової діяльності (коли ділянки матки скорочуються НЕ злагоджено, а розрізнено), що погано як для дитини (гіпоксія плода посилюється і може стати критичною), так і для матері (родові шляхи інфікуються). При цьому стимулювати скорочення матки окситоцином не можна - може ще більше постраждати кровопостачання плодових тканин,
під час пологів ручки дитини можуть закидатися, що призводить до їх травмі,
родові шляхи матері травмуються: від незначних розривів промежини до травм шийки матки, пошкодження кісток таза, що провокує післяпологове кровотеча і служить джерелом гнійно-септичних ускладнень репродуктивних органів,
діти, які вижили після перенесеної гіпоксії і асфіксії, мають проблеми з нервовою системою: епілепсію, парези, гідроцефалію, відставання в розвитку.
Тому, розродження при тазовому передлежанні нерідко проводиться оперативним шляхом, особливо якщо по УЗД прогнозується вага дитини більше 4 кг або менш як 2800 грамів.

Передлежання таза формується, коли:

у матері вузький таз,
матка напружена нерівномірно в своєму нижньому і верхньому сегментах,
є маткові пухлини в її верхньому сегменті або пухлина яєчників,
матка аномально розвинена,
рубець на матці,
багатоплідність,
низька вага і аномалії розвитку плода,
коротка пуповина,
патологічне прикріплення плаценти (занадто високо або з передлежанням),
мало- і багатоводдя,
генетична схильність.

Якщо перша вагітність протікала з тазовим передлежанням, то ймовірність, що другі пологи будуть в цьому ж передлежанні, становить 14-22,5%. Це говорить, що подібне розташування - не випадковість або генетичний збій, а патологія, що має чіткі причини.

Статистика.

ведення вагітності

Діагноз тазового передлежання вперше ставиться в 21-24 тижні з огляду акушера жіночої консультації, але остаточно встановлюється за ультразвукову картину. До 32-33 тижні, поки в матці є місце, є шанс, що плід змінить своє положення. З 21 по 32 тиждень, якщо немає протипоказань, жінці рекомендують виконувати особливу гімнастику:

І.П. ляжте на підлогу, на спину. Поверніться на лівий бік, вилеже 10 хвилин на ньому. Так само потім - на правий бік. Повторити 3-4 рази за 1 підхід. За день виконати 3 підходи.
Встаньте в колінно-ліктьову позу, щоб таз був вище голови, простойте так 15 хвилин.
Ляжте на спину, підклавши під таз складену ковдру або подушку. Пролежати так потрібно близько 15 хвилин.

Можна виконувати гімнастику, розроблену Дикань, Шулешовой або Абрамченко. Порадившись з акушером, виконуйте вправи в басейні під керівництвом тренера (аквааеробіка). При цьому потрібно приймати Но-шпу або Ріабал в рекомендованій дозі до 5 днів.

Якщо за наступним УЗД видно, що плід перекинувся, потрібно буде носити спеціальний коригувальний бандаж. Якщо цього не відбулося, провідний вагітність лікар порадить в 33-34 тижні лягти в стаціонар до фахівця, який володіє технікою зовнішнього повороту плода (ця маніпуляція виконується під контролем УЗД, може спровокувати передчасні пологи). До зовнішнього повороту є протипоказання.

Якщо повернути плід в потиличний положення не вийшло, або внаслідок протипоказань дана маніпуляція не проводилася, а вагітність протікає без гестозів або інших ускладнень, жінку планово госпіталізують на 38 тижні. При патологічному перебігу вагітності госпіталізація здійснюється на 36 гестаційної тижня.

Потрібно звертати увагу на провісники пологів:

з'являються «простріли» в області лобка,
погіршується апетит,
частіше хочеться в туалет по-маленькому,
одного разу або частіше з'являються «тренувальні» перейми (тим, у кого перші пологи, про це відчутті тільки належить дізнатися): скорочення матки, інтенсивність і тривалість яких не наростає за часом, їх зняти можна таблеткою «Но-шпи»,
відходить слизова пробка.

При появі передвісників, особливо тренувальних сутичок і відходження слизу жінка, вагітність якої ускладнена даною патологією, повинна бути терміново госпіталізована. Також вагітна повинна знати, як починаються пологи при тазовому передлежанні.

Це - відійшли навколоплідних вод: намокання прокладки або нижньої білизни, яке не обов'язково відразу буде сильним (води можуть підтікати через невеликий отвір в плодовому міхурі). Повноцінні сутички при тазовому передлежанні рідко розвиваються відразу ж за вилиттям вод, тому при будь-якому підозра на цей симптом потрібно звернутися в стаціонар.

Коли «кесарят»?

Вирішити, пологи або кесарів повинен лікар на підставі:

віку вагітної,
розмірів її тазу,
течії і терміну вагітності,
кута між хребтом і кісткою потилиці плода,
розрахункової маси плода і його статі,
виду тазового передлежання,
готовності до пологів шийки матки.

Пологи при тазовому передлежанні плода 100% повинні проводитися за допомогою оперативного втручання в таких випадках:

плід - хлопчик. Особливо небезпечні природні пологи, якщо передлежачої частина - мошонка,
плід «стоїть» на ніжках або сидить по-турецьки,
спинка плода звернена до хребта мами,
головка вже разогнута, до пологів,
коли дитина одночасно з тазовим передлежанням і обвиттям,
таз вузький або має аномальне будова,
є рубці на матці, її шийці або піхву,
матка не готова до пологів на терміні більше 36 тижнів і не готується до них при введенні необхідних препаратів, що прискорюють її дозрівання,
перші пологи мають бути у пацієнтки старше 30 років,
будь-якої патології вагітності: передлежанні плаценти, гестозі, плацентарної недостатності,
патології плоду: гемолітичної хвороби, затримці його розвитку,
захворювання репродуктивних органів жінки: варикозна хвороба вен піхви і вульви, міома матки, аномалії матки,
якщо попередні вагітності закінчувалися викиднями або було мертвонародження,
дана вагітність наступила внаслідок ЕКО або після лікування безпліддя.

Коли можна народити самій?

Природні пологи при тазовому передлежанні виконуються при поєднанні таких ознак:

жінка здорова,
її вагітність протікає без патології,
плід один, жіночої статі, масою 1500-3600 грамів,
знаходиться в сідничному передлежанні,
таз вагітної нормальних розмірів,
не було ускладнень вагітності,
шийка матки - зріла.

Особливості акушерського допомоги при пологах

Пологи в тазовому передлежанні складаються з декількох етапів народження тулуба. На кожному з них акушери застосовують різні прийоми:

1-й етап - народження до пупкової області,
2-й етап - від пупка до нижнього краю лопаток,
3-й етап - поява ручок і плечового пояса,
4-й етап - народження голови.

З моменту першого етапу має пройти не більше 10 хвилин: коли здалися ніжки і пупок, це означає, що головка вступила в кісткове кільце таза і притиснула пуповину. У зв'язку з цим існують такі особливості ведення пологів у тазовому передлежанні:

Під час виникнення сутичок жінці потрібно або лежати на тому боці, куди дивиться спинка плода, або перебувати на ліжку в колінно-ліктьовому положенні.
Коли перейми змінюються на потуги, вдаються до стимуляції родової діяльності окситоцином в невеликих дозах, при цьому одночасно розслаблюють шийку матки - введенням «Но-шпи».
І при сутичках, і при потугах потрібно ретельно стежити за серцебиттям плоду і скорочувальної здатністю матки, щоб в разі ознак гіпоксії перейти або на екстрене кесаревого розтину (для цього обов'язково готова операційна), або застосувати акушерські щипці або вакуум-екстрактор.
Коли можна промацати сідниці дитини, датчик монітора приходиться безпосередньо на них. Деякі пологового будинку мають спеціальним обладнанням, що дозволяє за секунди визначати кисень і вуглекислий газ в крові немовляти.
Кожні 2-3 години вводять препарати, що покращують обмін киснем між маткою і плацентою і засвоюваність його тканинами плода.
Після того, як з піхви здалися сідниці, під місцевою анестезією виконується розтин промежини одним із способів - перинеотомией або епізіотомія. Це допоможе зменшити травматизм йде слідом головки.
Потім приступають до виконання допомоги по Цовьянову або класичного посібника, захоплюючи руками стегна дитини і проводячи його, щоб виконувати всі повороти, які він повинен пройти в нормі.
Якщо виникають проблеми з народженням головки, вдаються до іншого прийому, який полягає в утриманні головки в зігнутому стані і плавному виведенні її з піхви.
Після народження дитини активно чекають народження плаценти 20 хвилин, після чого вводять метілергометрін для стимуляції скорочення матки (щоб не було післяпологового кровотечі).

Якщо жінка, у якої плід знаходиться в тазовому передлежанні, надійшла до пологового будинку вже з переймами, їй виконують УЗД в екстреному порядку, і за його результатами вирішують - починати екстрене кесарів розтин або вдаватися до родостимуляції. Останнє виконують, якщо шийка матки розкрита більш ніж на 5 см.