Міома матки і вагітність
Вагітність і МІОМА МАТКИ
Міома матки - доброякісна пухлина, що характеризується різними локалізацією, розмірами, клінічними проявами, патогенетическими особливостями розвитку.
Як правило, міома матки множинна, росте з незрілих міоцитів м'язової оболонки судин.
СИНОНІМИ міоми матки
Фіброміома, лейоміома.
КОД МКБ-10
D25.0 Підслизова лейоміома.
D25.1 Інтрамуральна лейомиома.
D25.2 субсерозного лейомиома.
D25.9 Лейоміома неуточнена (первинний гінекологічний огляд).
Епідеміологія
Серед всіх гінекологічних захворювань міома матки зустрічається в 30-35% випадків, а під час вагітності - в
0,5-6,0% спостережень.
КЛАСИФІКАЦІЯ міоми матки
Етіологія і патогенез міоми матки ПРИ ВАГІТНОСТІ
Лейоміома матки - гормонозалежна пухлина. Освіта і зростання лейоміоми пов'язані зі складною взаємодією стероїдних гормонів і їх рецепторів в міометрії і пухлини за допомогою комплексу факторів, що впливають на процеси проліферації, апоптозу і ангіогенезу.
Збільшення обсягу вузлів в перші 8 тижнів вагітності може бути пов'язано з клітинної гіперплазією і гіпертрофією. З 8-го тижня вагітності і до її закінчення повністю блокується клітинна гіперплазія в міоматозних вузлах, прискорюється загибель міоцитів в центральній зоні вузлів. Зміна обсягу вузлів міоми в ці терміни пов'язано з набряком тканини, порушеннями гемо- та лімфодінамікі, деструктивними змінами і некрозом.
Клінічна картина (симптоми) міома матки ПРИ ВАГІТНОСТІ
Прояви міоми матки під час вагітності залежать від локалізації, розмірів міоматозних вузлів, а також супутньої патології матки (гіперпластичні процеси ендометрія, аденоміоз, пухлини яєчників). Основні клінічні симптоми:
· Патологічні маткові кровотечі - менометрорагій, міжменструальні кров'янисті виділення,
· Больовий синдром - болі внизу живота і попереку, що розрізняються за характером і інтенсивності,
· Порушення функцій сусідніх органів - прискорене сечовипускання, запори,
· Симптоми «гострого живота» при порушенні кровообігу в міоматозних вузлі - ознаки роздратування очеревини, підвищення температури тіла, диспепсичні порушення.
Можливо безсимптомний перебіг міоми матки, при якому порушення менструальної функції відсутні.
Ускладнення гестації
Виділяють дві групи ризику розвитку ускладнень під час вагітності.
· До групи низького ризику входять жінки:
--до 35 років,
--без екстрагенітальної патології,
--з подбрюшинной локалізацією вузлів,
--з невеликими розмірами внутрішньом'язово розташованих вузлів (до 5 см в діаметрі),
--з тривалістю захворювання не більше 5 років.
· До групи високого ризику відносять жінок:
--первісток у віці 35 років і старше,
--з інтрамуральним розташуванням вузлів великих розмірів (вихідна величина матки 10-13 тижнів вагітності),
--з центріпетальним зростанням вузлів, деформаціями порожнини матки,
--при підслизовому і шеечном розташуванні вузлів,
--в разі виражених міоматозних змін матки,
--при вторинних змінах в вузлі, ознаками порушення кровообігу,
--з розташованої в проекції міоматозного вузла плацентою ( «плацента на вузлі»),
--зі спадковою міому матки,
--з тривалістю захворювання більше 5 років,
--які страждають на безпліддя - в разі індукованої вагітності,
--з соматичними захворюваннями.
Найбільш часті ускладнення під час вагітності при наявності міоми матки:
· Загроза переривання в різні терміни гестації,
· ІЦН при шеечно-перешеечной локалізації міоматозних вузлів,
· ПН при розташуванні плаценти в проекції міжм'язового міоматозного вузла, при центріпетальной зростанні міоми або при наявності конгломерату міом,
· Гестоз,
· ЗРП,
· Швидке зростання пухлини,
· Порушення харчування і некроз міоматозного вузла,
· ПОНРП, особливо якщо вона частково розташована в проекції міоматозного вузла,
· Щільне прикріплення плаценти,
· Тромбоз вен тазу через їх здавлення міоматозним вузлами великих розмірів,
· Неправильне положення і передлежання плоду.
При будь-якому терміні вагітності у хворих на міому матки високий ризик передчасного переривання, обумовлений ПН, порушенням харчування міоматозного вузла, періодичним підвищенням тонусу матки, в результаті якого посилюється венозний відтік крові і виникає ішемія міометрія.
Зберігати вагітність рекомендують тільки при низького ступеня ризику. При високому ступені ризику питання про
продовження вагітності вирішують індивідуально, беручи до уваги наступні фактори:
· Наполегливе бажання жінки мати дитину,
· Пізнє надходження під медичний нагляд - в терміни більше 22-24 тижнів вагітності (при життєздатному плоді),
· Тривале безпліддя,
· Неможливість перервати вагітність через природні родові шляхи (шеечно-перешеечная розташування міоматозного вузла, повне передлежання плаценти, центріпетальной зростання низько розташованій міоми).
ДІАГНОСТИКА міоми
Терміни обстеження вагітних з міомою матки:
I триместр - 6-10-й тиждень вагітності,
II триместр - 14-16-я і 22-24-й тиждень вагітності,
III триместр - 32-34-я і 38-39-й тиждень вагітності.
При расспросе необхідно звернути увагу на:
· Наявність факторів ризику,
· Міому матки у матері і близьких родичок,
· Тривалість і особливості перебігу захворювання,
· Дітородну функцію,
· Характерні скарги (менорагії і / або метрорагії, болі внизу живота і попереку),
· Анемію,
· Порушення функцій сусідніх органів.
фізикальне ДОСЛІДЖЕННЯ
При бімануального дослідженні пальпують щільну, горбисту, збільшену в розмірах (за рахунок міоматозних вузлів) матку.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
· Клінічний аналіз крові.
· Біохімічний аналіз крові.
·Загальний аналіз сечі.
· Гемостазіограмма.
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
УЗД допомагає оцінити кількість, локалізацію, структуру міоматозних вузлів, ставлення їх до плаценти, наявність деформації порожнини матки, характер кровотоку в міоматозних вузлі, а також дозволяє провести фетометрію, оцінити дихальні руху і рухову активність плода, зрілість плаценти.
Доплерографію проводять для оцінки кровотоку в судинах міоматозних вузлів, а також плодовоматочного кровотоку в різні терміни вагітності.
Диференціальна діагностика міоми матки ПРИ ВАГІТНОСТІ
Міому матки слід диференціювати з пухлинами яєчників, трофобластичної хворобою.
Показання до консультації ІНШИХ ФАХІВЦІВ
Супутня екстрагенітальна патологія.
ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДИАГНОЗА
Вагітність 16 тижнів. Міома матки з субсерозной локалізацією вузла.
Лікування міоми матки ПРИ ВАГІТНОСТІ
ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ
· Зниження тонусу матки.
· Продовження вагітності.
· Народження здорової дитини.
МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
· Спазмолітики: дротаверин [по 40 мг (2 мл) 2-3 рази на добу] внутрішньом'язово з подальшим переходом на прийом всередину (від 120 мг до 240 мг / добу).
· Антиагреганти: дипиридамол (по 75-150 мг / сут за годину до їжі), пентоксифілін (по 10-20 мг / сут під час їжі), малі дози ацетилсаліцилової кислоти (по 80-100 мг / добу) до 34-го тижня .
· Токолітиками: гексопреналін (5 мл в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду) вводять в / в зі швидкістю 8 крапель в хвилину, збільшуючи дозу до зниження скорочувальної активності, середня швидкість введення - 15-20 крапель в хвилину, тривалість введення 6 -12 ч. за 15 хв до закінчення в / в введення починають прийом препарату всередину по 0,5 мг 4-6 рази на добу.
· Антибіотики широкого спектра дії призначають при появі ознак порушення харчування тканини вузла.
Хірургічне лікування міоми матки ПРИ ВАГІТНОСТІ
Показання до міомектомії під час вагітності:
· Загрозливий аборт і неможливість вискоблювання стінок порожнини матки через шийного або перешеечная розташування вузлів,
· Здавлення тазових органів, больовий синдром,
· Гігантські розміри пухлини, відсутність перспективи для розвитку вагітності,
· Порушення харчування в вузлі (болі, підвищення температури тіла, м'якувата консистенція пухлини, ознаки деструкції і набряку вузла при проведенні УЗД).
Оптимальні терміни для проведення консервативної міомектомії - 16-19 тижнів вагітності. Після операції протягом 2-3 днів необхідна інфузійна терапія, що включає кристалоїдні розчини і засоби, що поліпшують мікроциркуляцію і регенерацію тканин. Для профілактики інфекційних ускладнень призначають антибактеріальні препарати. Застосовують засоби, спрямовані на продовження вагітності, - спазмолітики, токолитики, магнію сульфат.
ПРОФІЛАКТИКА І ПРОГНОЗУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ гестації
· Проводять ранню профілактику плацентарної недостатності з 16-18 тижнів, призначаючи антиагреганти і антиоксиданти.
· Протягом всієї вагітності контролюють стан фетоплацентарної системи, зростання плоду і його відповідність терміну гестації.
· Спостерігають за станом, розмірами, локалізацією міоматозних вузлів.
· Своєчасно усувають виявлені ускладнень вагітності, застосовуючи, в тому числі, спазмолітики і токолітики.
У будь-якому триместрі вагітності можливий розвиток ускладнень, для лікування яких призначають антиагреганти, спазмолітики, токолитики і антибактеріальні препарати. При відсутності ефекту від консервативного лікування показано оперативне втручання - консервативна міомектомія, видалення матки.
Показання до госпіталізації
· Порушення кровообігу в міоматозних вузлі.
· Ускладнений перебіг вагітності:
--ПН,
--гіпоксія плода,
--ЗРП та ін.
ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ
Ефективність лікування оцінюють за результатами загальноклінічного обстеження, даних УЗД і доплерографії.
ВИБІР ТЕРМІНУ та методу розродження ПРИ міоми матки
У вагітних, віднесених до групи низького ризику, можливо розродження через природні родові шляхи.
У пологах необхідно проводити адекватне знеболювання в поєднанні із застосуванням спазмолітиків для профілактики і лікування аномалій пологової діяльності, гіпоксії плода і родового травматизму. Утеротонические кошти можуть бути небезпечними для матері і для плода через посилення дегенеративних і некробіотичні змін в вузлах, тому їх можна застосовувати тільки за суворими показаннями, одночасно з спазмолітиками або b-адреноміметиками.
Пологи у вагітних з міомою матки часто ускладнюються:
· Несвоєчасним вилиттям ОВ,
· Аномаліями родової діяльності,
· Виникненням РДС плода,
· Порушеннями через щільного прикріплення плаценти,
· ПОНРП,
· Гипотоническим кровотечею,
· Кровотечами в послідовно і ранньому післяпологовому періоді.
При ускладненому перебігу вагітності розродження, найчастіше, проводять шляхом КС з подальшою міомектомією (якщо це можливо) або з видаленням матки без придатків.
Післяпологовий період може ускладнитися субінволюції матки.
Показання до кесаревого розтину при міомі матки:
· Розташування міоматозних вузлів в порожнині малого таза (шеечние міоми),
· Наявність великих, множинних внутрішньом'язових міоматозних вузлів,
· Поєднання міоми матки з іншими захворюваннями і ускладненнями вагітності, які служать показаннями до цієї операції,
· Загрозливі стану плода,
· Наявність рубця на матці після консервативної міомектомії з розкриттям порожнини матки і ускладненим перебігом післяопераційного періоду,
· Міоматозного вузли, що перешкоджають нормальному вставляння і просування плода (центріпетальной зростання, субмукозна локалізація пухлини),
· Порушення харчування і некроз міоматозного вузла,
· Підозра на малигнизацию міоматозного вузла.
Показання до міомектомії під час КС:
· Субсерозні вузли на тонкому підставі в будь-якій доступній локалізації,
· Субсерозні вузли на широкій основі (виключаючи нижній сегмент),
· Великі (понад 10 см) вузли кількістю не більше 5,
· Розташований інструментально або з центріпетальним зростанням міоматозний вузол розмірами більше 10 см (не більше одного вузла),
· Хороший доступ до вузла різної локалізації, виключаючи інтрамуральні з розмірами менше 5 см.
Показання до екстирпації матки:
· Множинної міомі з низьким розташуванням вузлів (шеечние, перешеечная),
· Малігнізації вузла, підтвердженої гістологічно під час операції,
· Необхідності одночасного видалення придатків матки (пухлини яєчників, тубооваріальні освіти).
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ пацієнток з міомою
Протипоказання до збереження вагітності при міомі матки:
--підозра на злоякісне переродження пухлини,
--швидке зростання міоматозних вузлів,
--шеечно-перешеечная локалізація міоматозного вузла,
--утиск міоматозного вузла, некроз, перекрут вузла на ніжці,
--тромбофлебіт вен таза,
--пізня вагітність (вік понад 40 років), незадовільний стан здоров'я.
Слід попередити вагітну про можливість самовільного переривання вагітності, порушення харчування в вузлі, про необхідність при великих розмірах міоми виконання кесаревого розтину з подальшим видаленням вузла або матки.