Історія хвороби по гінекології
алергічні реакції: заперечує.
група крові АВ (IV), Rh (-)
При надходженні пред'являє скарги на сильні болі внизу живота, иррадиирующие в пряму кишку.
Болі виникли 5 годин тому (о 3 годині ночі).
Епідеміологічний анамнез:
Наявність туберкульозу, венеричних захворювань, вірусного гепатиту заперечує. Контакт з інфекційними хворими протягом останніх двох тижнів заперечує.
Сімейний анамнез.
Живе з братом (19 років) і сином. Діти - син 10 років, здоровий.
Проживає окремій кімнаті в гуртожитку. Санітарний стан кімнати задовільний (зі слів пацієнтки). Матеріально забезпечена задовільно. Працює маляром.
Гінекологічний анамнез.
Статеве життя c 17 років, полягає в першому шлюбі, шлюб зареєстрований, в даний час з чоловіком не живе, але періодично зустрічається, вік чоловіка 28 років, здоровий, за професією - будівельник. Контрацепція: не застосовує (зі слів хворої: їй сказали в жіночій консультації, що вона більше не завагітніє).
Перенесені гінекологічні захворювання: заперечує.
Алергологічний анамнез:
Алергічних реакцій на лікарські препарати і продукти харчування не зазначає. На шкіряний одяг з просоченням - кропив'янка
Шкідливі звички.
Не курить. Алкоголем не зловживає. Вживання наркотиків і психотропних речовин заперечує.
Спадковість.
Вагітність у матері протікала без ускладнень. Безпліддя, багатопліддя, позаматкової вагітності у батьків і найближчих родичів не було.
Батько помер раптово в 1983 році (в 35 років) від гострого інфаркту міокарда.
Мати (51 рік) - ішемічна хвороба серця, бронхіальна астма.
Брат (19 років) здоровий.
Загальний стан хворої задовільний.
Температура 36,8 о С.
Свідомість ясна.
Конституційний тип - нормостенический.
Статура правильне.
165см, вага 61 кг.
Шкірні покриви бліді. Вираженого ціанозу, иктеричности і ділянок патологічної пігментації немає. Вологість і еластичність шкіри відповідають нормі. Висипань не виявлено.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови та склер немає. Волосяний покрив - розвинений відповідно до віку. Оволосіння за жіночим типом. Підвищеної ламкості нігтів не відзначено. Огляд проводився при природному освітленні.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно. Набряків не виявлено.
Грудні залози симетричні, безболісні і однорідні при пальпації.
М'язи розвинені помірно, при пальпації безболісні, без ущільнень. Тонус м'язів збережений.
Суглоби не деформовані, при пальпації безболісні. Обмеження рухливості не спостерігається. При русі хрускіт і біль відсутні.
Статура правильне. Постава правильна. Деформацій грудної клітини немає. Кути лопаток спрямовані вниз. Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Система органів дихання.
Дихання вільне, через ніс, глибоке, ритмічне. Виділень з носа немає. Задишки немає.
Слизова зіву НЕ гіперемована. Мигдалики не збільшені.
Грудна клітка конічної форми (нормостеніческая), симетрична.
Тип дихання грудний. Частота дихання 20 в хвилину.
Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над усією грудною кліткою, осередкових змін перкуторного звуку не відзначається.
Диханнявезикулярне. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.
Пульс симетричний, ритмічний, звичайного напруження та наповнення. Форма (швидкість) пульсу не змінена. Частота 74 удари на хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс на обох руках однаковий. Судини при зовнішньому огляді не змінені. Варикозного розширення вен немає. Пальпируется пульсація променевих, скроневих, сонних, підключичних, стегнової, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій стопи. Патологічної пульсації на тілі не спостерігається.
Артеріальний тиск 115/70 мм Hg на обох руках.
Грудна клітка в області серця не змінена. Видимоїпульсації в області серця не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї на два сантиметри середини від среднеключичной лінії, локалізований (шириною 2 см). Діастолічний, систолічний тремтіння, симптом, котячого муркотіння "не визначаються. Надчеревній пульсації не виявлено.
Межі відносної тупості серця.
Права - на 1 см назовні від правого краю грудини в IV-му міжребер'ї, Ліва - в V-му міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичной лінії,Верхня - на III ребрі (по лінії, що проходить на 1 см назовні від лівого краю грудини).
Аускультація. Тони серця приглушені, ритмічні. Роздвоєння чи розщеплення тонів серця не виявлено. Частота серцевих скорочень 74 удари на хвилину. Шумов немає.
Система органів шлунково-кишкового тракту.
Губи блідо-рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, спинка мови обкладена білим нальотом, по краях - відбитки від зубів, сосочки добре виражені. Слизова мови волога. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Ротова порожнина санірувана. Запаху з рота не спостерігається.
Огляд. Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається. Перистальтические руху не видно. Пупок втягнутий. У правої клубової області - шрам після операції з приводу гострого апендициту.
Поверхнева орієнтовна пальпація. Живіт м'який, болючий при пальпації над лоном, більше зліва. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Підшлункова залоза. Хворобливості при пальпації і напруга м'язів черевного преса в області проекції підшлункової залози (симптом Керте) відсутній.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується. Хворобливість при пальпації в точці жовчного міхура відсутній.
Пульсації печінки не спостерігається. Край печінки не пальпується.
Система органів сечовиділення.
Симптом поколачивания негативний.
Система статевих органів.
Статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом. Розвиток первинних і вторинних статевих ознак відповідає віку.
Дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні.
Підвищеного блиску або тьмяності очних яблук немає. На передній поверхні шиї змін не відзначається. Пальпуються бічні частки і перешийок щитовидної залози (збільшена до 1а стадії).
Нервова система і органи чуття.
Нюх і смак не змінені. Реакція зіниць на світло. Функція слухового апарату не порушена. Розладів мови немає. Вестибулярний апарат без відхилень.
Рухи мімічної мускулатури вільні. Тремор не спостерігається. При пальпації по ходу нервових стовбурів болючості немає. Менінгеальні симптоми відсутні.
В дзеркалах:
Видима слизова шийки матки і піхви візуально не змінена. Виділення кров'янисті. Взято мазок на ступінь чистоти і гонокок.
P.V.
Матка трохи більше норми, рухлива при русі за шийку матки, чутлива. Придатки з обох сторін без особливостей. Склепіння глибокі.
Для уточнення діагнозу необхідна пункція черевної порожнини через заднє склепіння. Згода хворого отримано.
- На підставі скарг на болі в лівій клубової області, иррадиирующие в пряму кишку,
- на підставі анамнезу життя, з якого відомо, що у хворої протягом 3 тижнів затримка менструацій (у хворої вони регулярні), що пацієнтка живе статевим життям і не використовує методи контрацепції, що в анамнезі у неї було три викидня на ранніх термінах,
- на підставі анамнезу хвороби, з якого відомо, що за тиждень до появи болів в паховій області у хворої з'явилася нудота, не пов'язана з прийомом їжі, що за день до появи болів у неї з'явилася слабкість і мушки перед очима, що болі в паховій області з'явилися раптово, иррадиировали в пряму кишку, що у хворої піднялася невелика температура,
- на підставі даних об'єктивного дослідження: шкірні покриви бліді, живіт м'який, болючий при пальпації над лоном, більше зліва, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, в дзеркалах - кров'янисті виділення, P.V. матка трохи збільшена, чутлива, -
можна поставити попередній діагноз основного захворювання:
порушення менструального циклу: позаматкова вагітність? почався викидень?
- З почався викиднем (перерваної маткової вагітністю)
Загальна: наявність болю в животі, які з'явилися раптово, є затримка менструацій, тиждень напередодні надходження в стаціонар - нудота, не пов'язана з прийомом їжі, кров'янисті виділення з шийки матки (в дзеркалах), матка трохи збільшена, чутлива (P.V.)
Різне: у даної хворої больовий синдром виражений яскравіше, ніж це характерно для перерваної маткової вагітності, кровотеча з статевих шляхів менше, є блідість шкірних покривів (внутрішня кровотеча?)
Для уточнення діагнозу: провести УЗД, тест на вагітність.
Загальна: наявність болю в животі, які з'явилися раптово, є затримка менструацій, тиждень напередодні надходження в стаціонар - нудота, не пов'язана з прийомом їжі, кров'янисті виділення з шийки матки (в дзеркалах)
Різне: у даної хворої матка трохи збільшена, чутлива (P.V.)
Для уточнення діагнозу: провести УЗД, пункцію заднього склепіння для визначення наявності там крові, тест на вагітність.
Загальна: наявність болю в животі
Різне: у даної хворої є затримка менструацій, тиждень напередодні надходження в стаціонар - нудота, не пов'язана з прийомом їжі, кров'янисті виділення з шийки матки (в дзеркалах), матка трохи збільшена, чутлива (P.V.)
Загальна: наявність болю в животі
Різне: у даної хворої болю з'явилися раптово, їх інтенсивність була постійною, що не наростала, немає в анамнезі вказівок на перенесений раніше аднексит, переохолодження, є затримка менструацій, тиждень напередодні надходження в стаціонар - нудота, не пов'язана з прийомом їжі, кров'янисті виділення з шийки матки (в дзеркалах), матка трохи збільшена, чутлива (PV)
Для уточнення діагнозу: провести УЗД, загальний аналіз крові (при запальних захворюваннях лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням вліво)
Загальна: наявність болю в животі
Різне: у даної хворої є затримка менструацій, тиждень напередодні надходження в стаціонар - нудота, не пов'язана з прийомом їжі, кров'янисті виділення з шийки матки (в дзеркалах), матка трохи збільшена, чутлива (P.V.)
Для уточнення діагнозу: провести УЗД
- загальний аналіз крові
- біохімічний аналіз крові: глюкоза крові
- група крові та резус фактор
- УЗД
- пункція черевної порожнини через заднє склепіння
- тест на вагітність
- загальний аналіз крові
- загальний аналіз сечі
- біохімічний аналіз крові: загальний білок, білірубін, АСТ, АЛТ,
- кров на RW, ВІЛ
- ЕКГ
- мазок з піхви і уретри
Тест на вагітність
позитивний (+)
- На підставі даних попереднього діагнозу,
- на підставі даних диференціального діагнозу,
- на підставі даних лабораторних та інструментальних досліджень: тест на вагітність позитивний, при пункції черевної порожнини через заднє склепіння отримано 2 мл сукровичної рідини, можна поставити клінічний діагноз основного захворювання:
порушення менструального циклу: позаматкова вагітність? (Викидень?)
11.45 - 12.25
Поперечний розріз. У черевній порожнині виявлено 50 мл сукровичної рідини. Матка збільшена, придатки не змінені. Джерела кровотечі немає. Ймовірно, мав місце закид крові з маткових труб в черевну порожнину, що викликало різку біль. Черевна порожнина осушена. чет серветок - все. Рана черевної стінки зашита повністю. Накладено внутрішньошкірний кисетний шов. Сеча світла.
З огляду на збільшену матку, вирішено провести вишкрібання слизової матки.
Довжина матки 8 см, вилучені залишки плодового яйця.
Діагноз: Неповний викидень на малому терміні. Закид крові в черевну порожнину з маткових труб.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Стіл №0 в першу добу, №1 на другі, далі стіл №15
Режим: першого дня напівпостільний, далі - вільний.
Після операції - холод на живіт, стеження АТ 2 рази в день, діурезом.
ЛФК.
Антисептичний розчин в / в кап 500 мл
Розчин глюкози 5% - 500 мл в / В кап
Вітамін С 3 мл в / м
Ампіцилін 1,0 - 4 рази на день в / м
Промедол 2% - 1 мл 25.04 - 14.00, 22.00, 26.04. - 6.00, 14.00, 22.00