Схема написання історії хвороби з акушерства
Історія пологів П. І. Б. (породіллі), вік
діагноз:
Основний -
ускладнення -
операції і посібники -
хвороби, що супруводжують -
СКАРГИ на момент госпіталізації в стаціонар.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ :
Спадковість. Розвиток в дитинстві (коли почала сидіти, ходити, коли прорізалися зуби). Перенесені захворювання в хронологічному порядку, травми. Гінекологічні захворювання в хронологческом порядку. Матеріально-побутові умови, умови праці. Шкідливі звички.
СПЕЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ:
1. менструальної функції: в якому віці почалися і встановилися місячні, їх характер (тривалість, інтервал, регулярні чи ні, хворобливі чи ні, мізерні, помірні або рясні). Чи змінювався характер місячних протягом життя. Перший день останньої менструації.
2. Статева функція: з якого віку живе статевим життям, чи змінився стан здоров'я після початку статевого життя, чи не було ускладнень. Здоров'я чоловіка. Запобігання від вагітності, спосіб. Коли був останній статеві зносини.
3. Дітородної функції: Через якийсь час після початку статевого життя без запобігання наступила перша вагітність, як вона протікала і чим закінчилася. В хронологічному порядку вказати всі наступні вагітності, їх результат і наявні ускладнення.
4. Видільна функція: вказати наявність патологічних виділень із статевих шляхів, час їх появи, проведене лікування, результат.
5. Функція сусідніх органів:
• Сечовидільна система• Шлунково-кишковий тракт
ПРОТЯГОМ ЦІЄЮ ВАГІТНОСТІ :
• Перший день останньої менструації
• Дата взяття на облік в жіночу консультацію і термін вагітності при цьому
• Перебіг першої половини вагітності
• Дата першого ворушіння плода.
• Перебіг другої половини вагітності
• Дата видачі декретної відпустки
• Скільки раз відвідала жіночу консультацію. Динаміка АТ, збільшення ваги
• Дані обстеження вагітної в жіночій консультації (з диспансерної книжки)
• Психопрофілактична підготовка вагітних до пологів
ЗАГАЛЬНИЙ СТАТУС :
• Зріст
• Вага
• Температура тіла
• Огляд по системах
СПЕЦІАЛЬНИЙ СТАТУС :
• Молочні залози (симетричність, стан шкірних покривів, м'які, нагрубшіе, хворобливі чи ні, форма сосків, пігментація, наявність тріщин, що виділяється з сосків)
• Форма живота. Пальпація живота (чотири прийоми зовнішнього акушерського дослідження - вказати мету кожного прийому, описати методику обстеження і результат)
• Ромб Міхаеліса: описати ніж утворені межі, кути, розміри діагоналей
• Зовнішні розміри тазу
• Коло живота на рівні пупка (ЩЗ)
• Висота стояння дна матки (ВСДМ)
• Діаметр голівки плоду в матці, виміряний тазомером (С)
• Довжина плоду в матці, виміряна тазомером (L)
• Індекс Соловйова
• Справжня кон'югата: дати визначення і описати докладно три способи вичіслелнія
• Аускультація серцебиття плода: частота, характер, точка найкращого вислуховування
Обчислення ПЕРЕДБАЧУВАНОЇ МАСИ ПЛОДА за формулою :• Бубличенко: 1/20 маси тіла на момент пологів
• Жорданія: ВСДМ • ОЖ
• Ланковіца: (ОЖ + ВСДМ + зростання + вага) • 1 0• Джонсона: (ВСДМ - 11) • 155
• Якубова: (ОЖ + ВСДМ) • 100/4
ДОПУСТИМА крововтрати. 0,5% маси тіла на момент пологів, але не більше 400,0 мл.
ОБГРУНТУВАННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ :
• По першому дню останньої менструації
• По першій явці в жіночу консультацію
• По першому ворушінню
• За датою видачі декретної відпустки
• По об'єктивного обстеження
• По УЗД
• За формулами:
Жорданія (L + C) (тижнів)
Скульского (L * 2) -5 (міс) / 5
ПРОГНОЗ ПОЛОГІВ. (Для матері, для плоду).
КЛІНІЧНОЇ ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ :
• Перший період: запис щоденників кожні 2 години з моменту надходження в стаціонар, вагінальні дослідження, діагноз, призначення.
• Другий період пологів: час початку другого періоду, щоденник, докладний опис ручного посібники.• Час народження дитини, стать, народився доношений, недоношена, переношена, закричав відразу або після відсмоктування слизу, характер крику, є чи ні видимі каліцтва
• Оцінка новонародженого за шкалою Апгар: детальна характеристика всіх оцінюваних критеріїв
• Туалет новонародженого:- профілактика гонобленореі (коли і чим проводилася)
- обробка пуповини (первинна, вторинна)
- видалення сировідной мастила
- антропометрія (зріст, вага, окружність голови і грудей)- заповнення браслеток (П. І. Б. матері, № історії пологів, дата і час народження, стать)
• Профілактика кровотечі в третьому періоді пологів
• Третій період пологів: тривалість, щоденник, ознаки відділення посліду, опис посліду
Ранньому післяпологовому періоді. час, щоденник, огляд родових шляхів, опис наявних травм м'яких тканин родових шляхів і способів ушивання, призначення.
Дані огляду ЧЕРЕЗ 2 ГОДИНИ. щоденник, загальна крововтрата, призначення.
ВЕДЕННЯ післяпологовий період. добу, щоденники, призначення.
Епікриз :
• П. І. Б. пацієнтки, вік
• Дата і час надходження в стаціонар
• Діагноз при надходженні
• Тривалість періодів і загальна тривалість пологів
• Тривалість безводного проміжку
• Дата, час народження, стать, вага, зріст, оцінка за шкалою Апгар
• Ускладнення пологів
• Операції та посібники в пологах
• Кровопотеря
• Перебіг післяпологового періоду
• Післяпологовий відпустку
• Дата виписки зі стаціонару
ПОРАДИ породіль при виписці .
МОЄ УЧАСТЬ У ПОЛОГАХ.